【关键词】 股骨近端髓内钉；转子间骨折；手术治疗
2012年9月～2013年12月全县收治骨折约700例， 股骨近端骨折为20例， 比例高达2.9%， 在股骨近端骨折病例中受伤暴力较大或者老年人多见， 老年股骨转子间骨折非手术治疗是老年患者最为常见的致残和致死原因， 在美国病死率为15%～20%[1]， 所以手术治疗是首选。目前， 股骨近端骨折其手术治疗方式仍是骨科的一个争论点， 手术的内固定选择较多， 如DHS系统、锁定钢板系统、髓内固定系统等[2]。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 在20例骨折中按Evens分型[3]， 本组10例入选， II型6例和 IV型4例；其中男3例， 女7例；年龄53～82岁， 平均年龄72岁， 手术时间为伤后72 h内， PFNA为同一生产厂家同材质产品， 选择标准型髓内钉， 骨折类型相对固定， 手术团队固定， 手术技术标准及流程统一， 所有病例都纳入临床路径， 便于手术与治疗质量的控制。
1. 2 手术方法 患者入院后常规行牵引， 并监测心、肺、肾主要脏器功能， 完善术前检查。本组10例患者术前30 min常规预防性使用抗生素1次， 均采用全麻， 置于骨科牵引床上， 躯体向健侧倾斜约15°， 健侧肢体外展， 患侧抬高约20°， 内收约25°， 髂前上棘连线与手术床长轴线保持垂直， C型臂透视下复位并保持骨折复位后良好位置。消毒铺巾， 在大转子近端3 cm处作纵形切口， 长约5 cm， 钝性分开外展肌纤维， 显露大转子尖端， 取大转子顶点稍前外为进针点， 开口， 用电钻接导针， 透视下自大转子顶点向股骨髓腔方向进针至骨折远端， 用空心钻开口器扩大开口处， 选择合适直径的PFNA主钉插入髓腔， 拔出导针， 透视下调整深度及位置， 调整瞄准器， 沿瞄准臂插入螺旋刀片套筒至股骨外侧皮质， 按套筒方向钻入导针， 透视下在正位上应位于股骨颈中下1/3， 侧位上位于股骨颈中央， 导针针尖达股骨头关节面下约10 mm 左右的位置， 测量长度后用11 mm空心钻， 钻开外侧皮质， 选择相应的螺旋刀片， 透视下沿套筒插入螺旋刀片并敲入， 锁定螺旋刀片， 据瞄准器操作锁定远端固定螺钉， 去除瞄准器， 透视确定PFNA位置良好， 用生理盐水冲洗切口， 伤口用可吸收缝线作皮内缝合。
2 术后处理
手术结束12 h后应用低分子肝素钙5000 U臂部皮下注射， 持续5 d， 术后使用抗生素2 d， 术后1 d开始被动活动患侧髋关节术， 主动行患侧股四头肌功能锻炼及踝关节背伸、跖屈活动， 3 d左右扶拐不负重站立， 术后5～7 d后坐轮椅活动并出院， 术后患者患肢髋关节功能均良好。
3 结果
本组10例均顺利完成手术， 手术时间60～120 min， 平均80 min， 术中出血量平均150 ml， 术中透视及术后髋关节正侧位X线显示骨折复位固定好， 伤口均甲级愈合， 无一例下肢深静脉血栓发生， 患者及家属对手术效果满意。
4 讨论
在20例骨折中按Evens分型， 排除合并有内科疾病及其他损伤的患者， 选择股骨转子间骨折患者10例行PFNA固定， 按Evens骨折分型选择II型6例， IV型4例， 其他骨折类型未入选。手术时间为伤后72 h内， PFNA为同一生产厂家同材质产品， 骨折类型相对固定， 手术团队固定， 手术技术标准及流程统一， 所有病例都纳入临床路径。手术结束12 h后应用低分子肝素钙5000 U臂部皮下注射， 持续5 d， 术后使用抗生素2 d， 术后1 d开始被动活动患侧髋关节术， 主动行患侧股四头肌功能锻炼及踝关节背伸、跖屈活动， 3 d左右扶拐不负重站立， 术后5～7 d后坐轮椅活动并出院， 术后患者患肢髋关节功能均良好。本院有条件纳入病例， 保持研究病例资料的稳定性， 便于手术与治疗质量的控制， 手术后制定统一的康复措施， 有利于手术效果的观察。
患者入院后常规行牵引， 并监测心、肺、肾主要脏器功能， 完善术前检查。本组10例患者术前30 min常规预防性使用抗生素1次， 均采用全麻， 置于骨科牵引床上， 躯体向健侧倾斜约15°， 健侧肢体外展， 患侧抬高约20°， 内收约25°， 髂前上棘连线与手术床长轴线保持垂直， 满足这样的位置摆放， 需要多人良好的协作， 在观察中多次调整身体位置， 才能使患者的手术体位保持良好的要求， 有利于手术中骨折复位， C型臂透视下确保复位效果， 并保持骨折复位后良好位置。消毒铺巾， 在大转子近端3 cm处作纵形切口， 长约5 cm， 肥胖患者的切口要长一些， 作者的经验是切口长度能允许容纳术者的3个手指， 便于探查大转子尖导针前后位置。钝性分开外展肌纤维， 显露要充分， 显露大转子尖端， 取大转子顶点稍前外为进针点， 术者要确定好进针点开口， 这是手术成功的关键步骤， 用电钻接导针， 透视下自大转子顶点向股骨髓腔方向进针至骨折远端， 用空心钻开口器扩大开口处， 选择标准型髓内钉而不选择加长型髓内钉， 可以减少在置钉时的困难程度， 透视次数减少， 透视射线量减少， 标准型髓内钉对转子间骨折可能是一个最好的选择。选择与髓腔直径相匹配的标准型PFNA主钉插入骨髓腔， 拔出导针， 透视下调整PFNA主钉深度及位置， 调整瞄准器， 沿瞄准臂插入螺旋刀片套筒至股骨外侧皮质， 按套筒方向钻入导针， 注意控制导针前倾角与股骨颈中的位置， 透视下导针在正位上应位于股骨颈中下1/3， 侧位上位于股骨颈中央， 导针针尖达股骨头关节面下约10 mm 左右的位置， 测量长度后用11 mm空心钻， 钻开股骨外侧皮质， 选择相应的螺旋刀片， 透视下沿套筒插入螺旋刀片并敲入， 锁定螺旋刀片， 据瞄准器操作锁定远端固定螺钉， 去除瞄准器， 透视确定PFNA位置良好， 用生理盐水冲洗切口， 伤口用可吸收缝线作皮内缝合。虽然统一了手术操作方法， 但在手术过程当中遇到了困难， 肥胖与身高较矮的患者体位摆放难度大， 增加了麻醉时间；C型臂的投照位置调整也会影响手术， 位置不当影响投照的效果， 使手术出现偏差， 导致手术的平均时间及出血量高于文献报告资料统计数据， 手术平均时间80 min， 术中出血平均150 ml， 需要团队不断提高手术的技巧， 加强术中的配合。
参考文献
[1] Canale ST， Beaty JH. 坎贝尔骨科手术大全.第11版. 王岩， 译. 北京：人民军医出版社， 2011：2537.
[2] 田守权， 黄传焕， 蔡家耀， 等.老年不稳定型股骨转子间骨折应用髓内装置治疗108例分析.临床军医杂志2011， 39（6）： 1098-1100.
