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防旋股骨近端髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折疗

2015-07-07 10:39 来源:学术参考网 作者:未知
防旋股骨近端髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折疗效观察

【关键词】 股骨粗隆间骨折;股骨近端髓内钉;老年人

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随着人口老龄化,股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折之一,非手术治疗因患者长期卧床易产生各种并发症甚至死亡,所以目前国内外学者都主张尽早手术治疗[1]。本院自2006年5月~2008年1月应用防旋髓内钉(pfna)治疗17例老年股骨粗隆间骨折,效果满意,现报告如下。

  资料与方法

  1.一般资料

  本组17例,男6例,女11例,年龄65~93岁,平均年龄72岁,致伤原因:全为行走时摔伤。按evans分型:ⅰ型3例、ⅱ型7例 、ⅲ型5例、ⅳ型2例。合并内科疾病16例,合并两种及两种以上疾病者16例,其中高血压11例,糖尿病4例,心血管疾病9例,慢性呼吸系统疾病6例,脑血管疾病2例。手术时间2~7天,平均3天。

2.治疗方法

  入院后给予患肢胫骨结节牵引,同时进行术前评估,请相关科室会诊,调整患者术前身体状况,改善心肺功能,纠正贫血至血红蛋白在90 g/l以上,高血压患者血压160/90 mmhg以下,糖尿病患者血糖9.0 mmol/l以下,静脉血栓高危患者术前应用抗凝血药,术前一天、术中预防应用抗生素。wWW.133229.CoM

3.手术方法

  麻醉方式:硬膜外麻醉和全身麻醉,其中硬膜外麻醉6例,全麻11例。麻醉满意后,患者仰卧于牵引床上,患肢内收15°,cx光机透视下骨折端闭合复位,于大粗隆顶点上方5 cm处作长4~6cm切口,切开深筋膜及臀中肌肌膜,触及大粗隆顶点,于大粗隆顶点稍偏前开孔,cx光机透视位于股骨中轴线上,不扩髓插入直径合适的pfna主钉,cx光机透视下置入螺旋刀片导针,导针在正位片位于股骨颈中下近股距处,侧位片位于股骨颈正中,测量长度后,击入螺旋刀片,顺时针锁定螺旋刀片复位加压骨折端,再根据瞄准器置入远端静力性锁定螺钉。

4.术后处理

  术后常规应用抗生素3~5天,术后第2天即可坐起,股四头肌、膝踝关节主动、被动活动,术后4~5天患肢cpm功能锻炼,6~8周扶拐行走,以后根据x片结果决定完全负重时间。

  结 果

  手术时间30~110 min,平均50 min,术中出血量80~400 ml,平均150 ml。随访时间4~12月,平均7个月,17例患者骨折均愈合,愈合时间12~21周,平均15.2周,术后无切口感染、无下肢静脉血栓形成、无髋内翻、螺钉松动断裂及股骨干骨折等现象。根据董纪元等[2]髋部骨折功能评价标准:本组优9例、良6例、可2例,优良率88.2%。术前术后典型病例见图1,2。

  讨 论

  股骨粗隆间骨折手术治疗常用器械可分为:①髓外固定系统如以dhs为代表;②髓内固定系统如gamma钉、pfn等。dhs对于稳定性股骨粗隆间骨折具有较好的治疗效果,对于不稳定性股骨粗隆间骨折因其偏心性固定,相对不稳定,具有一定的手术并发症,如股骨头螺钉切割、钉板固定处松动断裂、髋内翻等。同时手术切口较长,术中失血较多,创伤较大。髓内固定系统系中轴位固定,接近人体负重力线,力臂缩短,弯矩小,股骨粗隆内侧压应力几乎为零[2]。同时手术可闭合插钉,符合微创手术原则。对于不稳定性股骨粗隆间骨折具有较高的治疗效果。但因内固定设计的局限性,仍有一定的并发症:如gamma钉固定后gamma钉末端股骨干骨折的发生率为6%[3], pfn拉力螺钉切割股骨头的发生率为8%[4]。特别对于身材矮小的中老年女性患者,应用pfn固定系统时,因股骨颈较细及短,术中安放股骨颈内髋螺钉及颈螺钉时有一定困难,反复调整不但增加了手术时间及创伤,而且使股骨颈内骨质丢失,术后内固定松动、髋内翻的发生率明显增加。

pfna是ao/asif在pfn的基础上设计的新的内固定器械,既具有pfn的优点,又克服了pfn的不足,pfna用一根螺旋刀片代替了pfn的髋螺钉及颈螺钉,操作更简便,纠正了pfn应用于身材矮小的中老年女性患者股骨颈内螺钉置入困难的弊端。也避免了pfn固定中股骨颈内两枚螺钉“z”形退钉现象的发生。pfna具有以下优点:①宽的螺旋刀片具有较大的骨接触面积,刀口较钝,与周围骨质有较好的锚合力,受力时应力分散,内固定的抗切割稳定性高;②螺旋刀片击入时将周围骨质压缩在隧道周围,减少了骨量的丢失,故具有较高的抗拔出力;③螺旋刀片锁定后,刀片无法旋转,故具有良好的抗旋转力;④主钉远端长的凹槽设计及远端锁钉与主钉钉尾距离较远,减少了主钉远端骨干的应力集中,避免了股骨干骨折的发生。

本组中我们应用pfna治疗老年股骨粗隆间骨折17例均取得较好的治疗效果,手术时采用闭合复位,避免了骨折端软组织的进一步破坏,手术切口小,不扩髓插入pfna主钉,手术创伤小,固定牢固,患者早期即可坐起减少了长期卧床的并发症。我们认为,术中应注意:①pfna只适用于老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折,中青年患者不适用;②螺旋刀片击入后部分患者可能会出现骨折端分离3~5 mm,锁定螺旋刀片后部分骨折可复位,即使不复位,只要颈干角基本正常,骨折愈合后对功能也无明显影响;③测量螺旋刀片长度时应准确,尽量一次性成功,以免螺旋刀片打入过深后较难拔出。

【参考文献】
1]李增春,蔡俊丰,王挣平,等.高龄股骨粗隆间骨折手术治疗的风险与防范[j].中国矫形外科杂志,2005,13(24):1848-1850.

  [2]haynes rc,poll rg,miles aw,et al.failure of femoral head fixation:a cadaveric analysis of lag screw cut out with the gamma locking nail and ao dynamic hip screw[j].injury,1997,28:337-341.

  [3]pagnani mj,lyden jp.postoperative femoral fracture after i ntramedullary fixation with a gamma nail: case report and review of the literature[j].j trauma,1994,37(1):133-137.

  [4]aiyassari g,langstaff rj,jones jw.the ao/asif proximal femoral nail (pfn) for the treatment of unstable trochanteric femoral fracture[j].injury,2002,33(5):395-399.

作者:鞠文,蒋富贵,李建强,孙月华作者单位:.江苏省吴江市第一人民医院骨科,江苏吴江 215200; 上海交通大学附属第九人民医院骨科,上海 200011

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