随着老龄社会的来临及人均寿命的增加，股骨转子间骨折的发生率逐渐增加。因其相对较高的发病率及致死率，有报道老年股骨转子间骨折一年内的致死率高达30%[1]，因此成为创伤骨科医师最常面临的难题。在过去的40年里，虽然外科技术和麻醉技术发展迅速，但是髋部手术术后死亡率却无明显的改变[2]。既往研究表明，死亡率与手术延迟[3]、男性、围术期贫血[4]有相关性。因此国内外治疗原则一致，即积极手术内固定，早期康复锻炼[5]，同时采用新的手术方式减少出血。近年来股骨转子间骨折的髓内固定以其手术时间短、失血少、固定复合生物力学[6]等优点被各级医院广泛开展。但是随着该手术的广泛开展，“隐性失血”被临床医生越来越多的发现和认识，但目前对于隐性失血的原因及临床常见影响因素相关研究相对较少。为了进一步了解股骨转子间骨折隐性失血的原因及其相关因素，本研究选择髓内固定转子间骨折病例，对围术期失血量及其相关的性别、年龄、创伤前是否应用抗凝药物及骨折分型等因素进分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年9月～2012年8月河北大学附属医院行股骨近端髓内钉治疗的股骨转子间骨折患者69例，其中男24例，女45例，年龄67～92岁，平均（77.1±8.7）岁；骨折分型按照AO分型：A3.1型11例，A3.2型49例，A3.3型9例；入院前规律应用抗凝治疗（阿司匹林）12例，入院后原有抗凝治疗者继续口服入院前抗凝药物及其余患者给予皮下注射低分子肝素钙抗凝治疗至术前12 h。积极术前准备减少卧床时间，术前凝血指标及血细胞分析正常，血压、血糖正常后给予手术治疗。受伤至手术时间为3～7 d，平均（4.1±1.1）d。手术均采用闭合复位股骨髓内针固定，包括Gammar钉、PFN及PFNA。排除血液系统疾病、凝血功能异常及病理性骨折患者。
1.2 手术方法与围术期处理
手术于硬膜外麻醉或全麻下进行，患者平卧于骨科牵引床上，首先予以牵引闭合复位，C型臂透视下见骨折复位满意后，在股骨大转子顶点上方3 cm处，向近侧做一长约5 cm的皮肤切口。于大转子顶点或其偏内侧插入一枚导针，经透视确认入钉点位置后，沿导针进行近段扩髓，并选用合适长度和直径的髓内钉，轻轻旋入勿敲击。透视下以螺旋刀片位于股骨颈的中下半部分为要求确认髓内针插入深度。连接侧方瞄准器及套筒打入导针至软骨下约5 mm处并符合尖顶距（TAD）要求[7]（TAD<20 mm），打入股骨颈头钉。然后打入远端锁定螺钉。拆除瞄准器并拧入尾帽，再次透视证实位置满意，冲洗切口。术中收集吸引器中引出的出血并对术中应用纱布进行称重再减去干纱布重量估计出血量。术后24 h常规应用低分子肝素抗凝剂预防术后下肢静脉血栓。术后换药同样以纱布湿重法计算显性失血量。
1.3 数据收集
Gross[8]于1983年提出了依据患者围术期平均血细胞比容（Hct）计算循环血量的方程式，并在实践中验证了其准确性。除非短期内循环血量明显改变。因此术后当日补液超过2000 mL者排除在外。根据Gross方程要求采集了患者入院时的身高、体重，并分别于入院时、术前1 d或术日及术后1、3、5 d复查血液分析，以术后第5天结果为最终血红蛋白及Hct结果。收集围术期患者的血红蛋白及Hct值，用来计算红细胞容量并进一步计算患者围术期各阶段的失血量。输血标准为血红蛋白<80 g/L。
患者术前的血容量（blood volume，BV）通过方程来计算：BV=k1×h3+k2×m+k3（其中h为身高，单位为m；m为体重，单位为kg），男性患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.604l，女性患者k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。BV乘以Hct即可得出红细胞容量，术后任何红细胞容量的改变均可通过Hct的变化差值来计算。全血红细胞容量（red blood cell，RBC）=BV×（Hct术前-Hct术后）。如果患者输入了库存血，1个单位的浓缩红细胞等于200 mL的标准红细胞容量，Hct会较没有输血者为高，其实际失血量等于额外的输血量减去通过Hct变化计算的理论值。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 16.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组69例病例均顺利完成手术，平均手术时间为（48.6±7.8）min。术前血红蛋白下降（16.4±5.8）g/L，术后血红蛋白下降（19.1±6.7）g/L。根据Gross方程式计算失血量，围术期理论失血量为（960.1±142.5）mL，其中显性失血平均为（172.3±20.7）mL，隐性失血平均为（790.2±116.3）mL，占总失血量的82.3%。术前失血量为（355.6±57.9）mL，占隐性失血量的45.9%。输血28例，其中术前输血7例，术中无输血病例，术后输血病例为21例，平均输血量为（565.8±65.2）mL。术后分别于2～4 d输血。年龄≥80岁组患者隐性失血为（904.6±134.6）mL显著高于<80岁组患者的（736.5±110.8）mL，差异有统计学意义（P < 0.05），证实高龄患者围术期隐性失血量明显增加。而长期应用抗凝药物患者隐性失血（886.5±128.3）mL，显著高于术前未应用抗凝药物患者的（730.4±120.7）mL，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
3 讨论
转子间骨折多发生于老年，并且多伴有基础疾病，心血管调节能力、耐受能力及代偿能力差，容易因血容量波动引起明显血流动力学改变，围术期风险相对较大[9]。PFNA固定操作简单，大大减少了手术时间，术中出血较少，固定牢固，是治疗骨质疏松转子间骨折的好方法[10]，因此被广泛使用。随着髓内固定治疗老年转子间骨折的广泛应用人们逐渐发现在较短的手术时间及较少的手术出血后该类患者常常出现意想不到的低血红蛋白及Hct。单纯以术中平均数十毫升出血无法解释该现象，说明必然存在较多量的体内出血或血细胞的转移。因此被称为“隐性失血”。由于其出现隐匿，并且临床医生往往对术中出血量较为重视，忽视或不认识隐性失血从而对患者的缺血状态发现较晚。未引起注意的低血红蛋白常常会诱发精神萎靡、嗜睡、乏力等症状严重影响患者的精神状态及术后的功能锻炼[10]。并且严重时可导致心脑血管意外甚至死亡。因此通过提高对转子间骨折
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隐性失血的认识以提高对转子间骨折患者围手术期的管理减少术后并发症甚至减少死亡率的发生。
隐性失血的原因尚不明确，国内外学者报道造成转子间骨折隐性失血是多因素的，一般来说可能有以下几个方面：①创伤、术中、术后骨折断端松质骨骨面渗血及髓腔、肌肉间隙内积存的血液。Smith等[11]回顾性分析50例延迟手术的股骨粗隆间骨折伤后术前血红蛋白平均下降20.2 g/L，约相当于2个单位的失血。并且推断髋部骨折的主要失血来自于术前失血。Erskine等[12]认为隐性失血的主要原因是围术期血液大量进入组织间隙，不参与体循环，造成血红蛋白水平下降，患者伤后、术后股部的明显肿胀淤血也说明了这一现象。转子间骨折属于松质骨，血供丰富，扩髓及髓腔开放后髓腔内及周围肌肉间隙成为隐性失血的空间。Foss等[13]的前瞻性研究发现髋部骨折术后单因素分析平均动脉血压<60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）显著地增加了围术期失血量。考虑可能为术中低血压及止血不彻底，术后小动、静脉的再次出血等造成。同时老年人血管弹性差血管收缩不利不利于凝血。同时手术时间的延长对失血量有明显的影响[14]。②溶血。MacManus等[15]使用放射性同位素标记红细胞，发现术后大量标记的红细胞进入组织间室，造成血红蛋白水平下降，原因可能是骨髓脂肪、骨碎屑等造成毛细血管床的异常开放有关。红细胞损伤性溶血，如扩髓操作等导致。Kalairajah等[16]认为是发生了红细胞溶血，导致术后隐性失血。③抗凝药物及胃肠道应激反应出血。下肢静脉血栓及肺栓塞一直是髋部骨折患者最严重的并发症之一。因此为防止血栓的发生均于术前、术后应用抗凝治疗，并且创伤造成的胃肠道应激性溃疡增加了隐性失血。
股骨转子间骨折失血按伤后出血时段分为创伤后术前造成的失血，术中及术后的失血。一般情况下人们只注意术中、术后的显性失血，而很少注意术前失血，但转子间骨折隐性失血量较大，达到显性失血的近6倍，因此将术前失血纳入本研究。本研究结果显示，术前失血量为（355.6±57.9）mL，占隐性失血量的45.9%。其中1例术前最低血红蛋白降至69 g/L，术前血红蛋白降低28 g/L，因此术前隐性失血同样需引起重视。术前隐性失血主要考虑为创伤后骨折松质骨出血及软组织间隙积存造成。而骨折的AO分型中3.1～3.3代表暴力程度、骨折粉碎程度即骨折渗血面的增加，但数据显示无论术前、术后失血量并未随着骨折程度及渗血骨床的增加而增加。说明溶血及毛细血管床异常开放造成软组织间隙积血等因素同样重要。老年患者肌肉软组织张力差易形成潜在腔隙同时血管收缩能力差等因素均可造成术前隐性失血增加。
随着近些年来对老年患者血栓形成及其所造成危害认识的增加，围术期抗凝成为规范治疗。抗凝的同时同样增加了出血的风险。老年患者尤其是合并心脑血管疾病患者长期服用阿司匹林，其通过对血小板聚集的抑制作用减少血栓的形成，在造成出血并发症方面安全性较低分子肝素差[17]（但对于心脑血管意外的高危人群，阿司匹林可以有效的降低心脑血管事件的发生风险，作为预防心脑血管疾病的一线用药有不可替代的作用[18]）。但不同抗凝治疗对失血的影响尤其对隐性失血的影响鲜有报道。本研究显示，长期应用抗凝药物患者隐性失血（886.5±128.3）mL，显著高于术前未应用抗凝药物患者的（730.4±120.7）mL，差异有统计学意义（P < 0.05）。同时高龄患者因一般情况较差并且多合并心脑血管疾患，对失血的代偿能力及造血能力下降，失血后不能有效动员组织间隙体液进入血管补充循环血量，积极的输血治疗有助于降低围术期并发症。
髓内固定的手术操作时间及方式对围术期总失血量也存在一定影响。髋部骨折隐性失血的危险因素有多种，如年龄、性别、肥胖、血压、受伤及手术间隔时间、手术方式等。本组病例为同一组手术医师完成，手术步骤相对固定且操作熟练，手术时间较接近。在本研究中性别差异在各阶段失血量中均无明显统计学差异，但高龄患者及长期应用阿司匹林患者围术期隐性失血较多，为隐性失血增加的相关因素。
综上所述，老年股骨转子间骨折髓内固定术后的隐性失血是多因素造成，不能以任何单因素原因决定失血量，并且不同个体之间存在较大差异。对于虚弱患者术前失血应保持警惕，必要时多次复查血常规，并及时纠正术前的贫血状态。但高龄患者及术前长期应用阿司匹林者应加强预测作用。
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