摘 要：目的：探讨股骨近端解剖锁定板治疗股骨转子间骨折的临床效果。方法：对54例股骨转子间骨折采用切开复位股骨近端解剖锁定板内固定手术治疗。术后患肢穿防旋鞋，2周后不负重关节功能锻炼，4周后X线片显示骨痂开始形成时患肢逐步负重活动。结果：54例均获随访，随访时间6～28个月，平均21个月，骨折全部愈合；愈合时间8～14周，平均12周。术后患肢髋关节功能评价，采用Harris评定标准，髋关节功能评分优44例，良6例，一般4例，优良率为92.6%。结论：股骨近端解剖锁定板治疗股骨转子间骨折是较理想的方法，具有创伤小、功能恢复快、并发症少的特点，适用于各类型及各种骨质条件的患者。
关键词：股骨转子间骨折；股骨近端锁定型接骨板
股骨转子间骨折多见老年人。跌倒时下肢突然扭转或急剧过度外展或内收，或外力直接冲击大粗隆即可发生骨折。若不及时治疗，可引起压疮，肺部感染，下肢深静脉血栓形成等并发症；且治疗不当可引起畸形愈合，影响患肢功能。2008年1月～2011年6月对54例股骨转子间骨折采用股骨近端解剖锁定板治疗，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组54例，男31例，女23例，年龄45～78岁，平均67.6岁。左侧34例，右侧20例。致伤原因：高处坠落伤12例，车祸伤19例，滑到摔伤23例。全部为闭合损伤。合并肋骨骨折8例，心肺疾患21例。受伤至手术时间6 h～8 d，平均5.2 d。按照AO分型，A1型12例，A2型25例，A3型17例。
1.2 术前处理：入院后均行患肢皮牵引制动，积极治疗内科疾病，常规每天皮下注射低分子肝素钠4 250 U至术前24 h。本组全部行X线检查，其中28例行CT三维重建影像学检查，全部患者术前均预防性给予抗生素，存在骨质疏松者常规抗骨质疏松治疗。
1.3 手术方法：采用椎管内麻醉。复位完成后，以大转子为中心做5～8 cm纵切口，骨膜外置入钢板，在大转子下方1.5～2.0 cm保持前倾角15°方向于股骨颈下1/2～2/3区域钻入定位针，透视证实定位针位于股骨头中央部，保留顶尖距2.0～2.5 cm，拧入近端螺钉；远端3～4枚螺钉经1～1.5 cm小切口置入。对于闭合复位不理想者则显露大转子部，骨膜外撬拨复位，对于大转子碎裂者尽可能用拉力螺钉固定后再置入钢板。
1.4 术后处理及康复锻炼指导：手术后患肢穿防旋鞋制动，行患肢肌肉功能锻炼，应用抗生素1～2 d。手术24 h后应用低分子肝素钠抗凝治疗5～10 d，12 d拆线后逐渐行患肢关节不负重主被动锻炼。4周后复查CR见有骨痂生长则扶拐患肢逐渐负重锻炼，8～14周根据骨折愈合情况弃拐正常活动。
2 结果
本组病例均获随访，随访时间6～28个月，平均21个月。骨折全部愈合，愈合时间8～14周，平均12周。术后患肢髋关节功能评价，采用Harris评定标准，髋关节功能评分优44例，良6例，一般4例，优良率为92.6%。本组病例均无术后感染、骨折不愈合、钉板松动断裂、股骨头切割、髋内翻、股骨头坏死等并发症发生。
3 讨论
3.1 股骨近端的解剖特点：在股骨头内，骨小梁的方向与骨骼的应力线方向一致，较厚的骨小梁起自股骨距并上行至股骨头负重区，较薄的骨小梁起自股骨头凹区的下方，经股骨头，颈的上部，至转子部并抵达外侧皮质。股骨距为起自小转子下股骨干后内侧部的致密垂直骨板，向外侧放射至大转子，增强股骨颈后下方。股骨距内侧最薄，越向外侧越厚。因此，在股骨转子间骨折近端固定时，应将螺钉置于股骨颈下1/2～2/3区间内，使螺钉有较好的把持力，避免螺钉松动及对股骨头的切割。
3.2 股骨转子间骨折的治疗方法：股骨转子间骨折病死率高，非手术治疗病死率更高，已被放弃，手术目的就是要达到骨折端坚强和稳定的固定。股骨转子间骨折目前常用AO分型法。目前公认的手术原则是A1.1～A2.1为稳定骨折，应选择髓外固定，即带侧方钢板的加压滑动螺钉和侧方加压钢板；A2.2～A3.3为不稳定骨折，应该选择髓内固定，即顺行髓内钉[1]。但由于偏心距的存在，常出现股骨头切割、旋转、内固定物断裂、颈干角丢失，有较高的失败率。张经纬等比较了应用角钢板、动力髋螺钉、Gamma钉、股骨近端钉四种不同的内固定手术方式治疗169例股骨转子间骨折，认为四种方式均有其适应证[2]。本组54例A2.2～A3.3型共36例均经股骨近端锁定接骨板内固定全部愈合证实该方法的可靠性。分析原因：①锁定钢板的角度稳定性重建了股骨近端外侧皮质的完整性，将不稳定性骨折转变成稳定性骨折；②股骨头颈内多枚小直径螺钉多方位固定，防止股骨头颈部旋转及切割；③锁定钢板承受的是弯曲负荷而不是拔出负荷，所有螺钉同时承受负荷，避免应力集中，防止螺钉脱出及对股骨头的切割；属于弹性固定，允许骨折端在负重时有变形微动，可维持较低的组织张力，保证肉芽组织正常分化生长连接骨折端，诱导和促进骨折愈合[3]。生物力学研究显示[4]：股骨近端解剖型锁定接骨板用于股骨颈和股骨转子间骨折时，其力学强度上与角钢板是相当或更强的。李健等比较股骨近端防旋髓内钉和股骨近端解剖锁定钢板两种手术方法治疗股骨转子间骨折的疗效后，认为两者都是治疗股骨转子间骨折的较好方法，对于不稳定性股骨转子间骨折且严重骨质疏松的粉碎性骨折，应选用解剖锁定钢板[5]。股骨近端锁定钢板和动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折的比较研究，认为在老年股骨转子间骨折选用股骨近端锁定钢板内固定，具有创伤小、对骨折端血运干扰小、固定可靠、手术时间短、并发症少、髋部功能恢复快等优点，可作为老年股骨转子间骨折首选的内固定[6-7]。
股骨近端解剖锁定板治疗股骨转子间骨折是较理想的方法，具有创伤小，功能恢复快，并发症少的特点，适用于各类型及各种骨质条件的患者。
4 参考文献
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[2] 张经纬,蒋 垚.股骨转子间骨折不同手术方法比较[J].中华骨科杂志,2005,25(1):7.
[3] 张长青,曾炳芳.四肢骨折锁定钢板内固定手术技术[M].上海:科学技术出版社,2007:7.
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[5] 李 健,黄 海,杨 波,等.股骨近端防旋髓内钉与股骨近端解剖锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折的比较研究[J].中国矫形外科杂志,2011,19(18):1513.
[6] 田庆海.股骨近端锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折临床分析[J].当代医学,2011,17(22):93.
