第1篇：外科休克护理学中PBL教学法的应用
PBL教学法的特色在于以重能力培养代替重知识传授，以学生为中心代替以教师为中心，以小组讨论代替班级授课。国内外在推行PBL教学模式时，由于各国教学的环境和条件不同，故采用的具体方式有所差异，但均坚持以问题为中心的宗旨。目前，进行PBL教学最大的困难在于缺乏相应的临床病例库，对于高职护理专业来说，这一问题尤为突出。病理学和外科护理学作为高职护理专业两门重要的核心课程，对于训练护理专业学生临床思维起着重要的作用。从这两门课程使用的病例来看，主要存在两个方面的问题：（1)基础与临床脱节。病理学教材中的病例内容不完整，比较侧重于学科知识点，仅关注病理改变，缺乏评估、治疗和护理综合分析能力的训练；外科护理学的病例偏重于临床，基础内容部分较少。（2）病例典型性不足。某些病例直接来自于临床实际，没有进行修改加工，缺乏典型意义和教学适用性。为了解决上述问题，有效推行PBL教学法，针对高职护理专业病理学和外科护理学的教学实际，我们联合病理学教学组和外科护理学教学组，共同进行了相关课程通用病例库的建设研究。
1建设通用病例库的目的
自从PBL教学模式开展以来，在教学过程中对于病例的使用越来越引起教师的重视。但是，目前在选择或者编写病例时存在一个问题，就是从基础课程到临床课程再到护理操作，大家都在编写和使用病例，却是各自为政，没有形成一个共用的平台。例如，基础课程教师编写的病例偏重于基础理论，实用性较低，很多病例在后续课程中不再使用或者内容有差异，导致很多学生反映在基础课学到的病例与临床完全不同；临床课程教师编写的病例又偏重于治疗和护理，缺乏对基础知识的运用，更谈不上巩固和提高。由于高职学生逻辑思维能力和综合分析能力较弱，这种病例很难让高职学生形成系统性的护理知识体系，学生往往是学了前面忘了后面，学了临床废了基础。虽然教师付出了大量的时间和精力，但是却没有达到预期的效果。我们提出建设通用病例库的目的就是要解决重复工作、效率低下、前后脱节的问题。
2通用病例库的建设方法
2.1选择合适的病例
通用病例库选择的病例必须具备典型的临床表现、实验室检查结果以及病理学特点。例如，在编写一位临床失血性休克病人的病例时，最好能够将病人的缺血性休克期、淤血性休克期、微循环衰竭期3个时期的特点都表现出来，最少也应该包括前两个时期的临床特征，所以，这种病例一般不能太简单，要有一定的篇幅。同时，也要注意适当编写一些非典型病例，利于学生的发挥以及对于知识的灵活运用。当学生将知识融会贯通后，再选择适当的非典型病例进行分析，可以提高学生分析问题和解决问题的能力。
2.2教学病例内容要突出重点
本病例库内容既要来自于临床实际，又要满足多门课程教学的需要，其结构包含3个部分，即典型临床病例、辅助检查和检测问题。首先由外科护理学教研组确定外科护理重点教学内容，如肿瘤、外科休克、感染等，然后选取临床典型病例，每部分教学内容按照轻重程度的不同选取3~5名病人。辅助检查部分内容包括各种辅助检查和化验结果，对这部分内容的分析和讨论能够很好地联系基础与临床知识，特别适合病理学课程教学，因此，在这部分内容的编写过程中就要有意识地选取诸如病理检查、CT、核磁共振等检查结果。同时，在教学内容方面要注意重点突出，准确反映病情经过，长短适宜，适合高职学生学习特点。
2.3病例中问题和场景的设置
通用病例库不是为某一门课程服务的，我们这里提出的病理学-外科护理学通用病例库要服务于病理学（含病理生理学）和外科护理学两门课程，因此在病例中设置的问题和场景应该能够满足相应课程的需要，这是建设通用病例库最重要也是最难的部分。一方面，病例中设置的典型临床表现和实验室检查等辅助检查结果应该能够从病理学或病理生理学中找到理论依据，也就是要能利用病理学知识来进行病例分析；另一方面，病例中病人治疗和护理部分应该能够充分反映外科护理学的特点，操作性要强，具有较好的实践意义。为了实现这一目标，在编写病例过程中一定要由病理教研室和外科护理学教研室相关教师与临床护理人员共同组成编写团队，团队所有成员之间互通有无、取长补短才能顺利完成这项工作。从这个角度来说，编写通用病例库的过程就是一个工学结合的典型。
3通用病例库使用时应注意的几个问题
3.1病例库使用的基本原则
病例库建设好以后，到底应该怎么来使用它呢？笔者认为要想用好通用病例库，必须要遵守分步进行、先简后繁、先易后难、先小后大的原则。首先，分步进行指的是两门课程使用相同的病例，但是使用时的侧重点有差别。病理学课程强调的是病理学理论分析，而外科护理课程强调的是临床护理手段的应用，这样做的好处是让学生对于临床病例的全貌有所了解，而且可以更好地认识基础与临床的相关性。其次，先简后繁、先易后难有利于提高学生学习的信心。从学生方面来讲，高职院校的学生分析判断能力较差，一开始就给学生较为复杂的病例，他们往往感觉无从下手，对照书本都找不到答案，这样会打击学生的学习积极性。最后，就病例篇幅而言，病例太小不能说明问题，病例太大又会让学生产生畏难情绪，影响授课效果。
3.2要注重培养学生建立护理程序化思维模式
高职学生逻辑思维能力欠缺，因此刚开始接触病例分析时往往不知所措、无从下手。在实施病例教学时，教师应注意培养学生建立护理程序化思维模式，把复杂的病例分析过程转变成相对简单的工作流程，让学生知道遇到相似的病例分析问题时应该如何做。
一般的病例包含6个部分：（1)病人一般情况；（2）现病史；(3）既往史；（4）体格检查；（5）辅助检查；（6)治疗护理措施。
在进行病理学课程教学时，要求学生按照现病史一辅助检查一体格检查的顺序来思考分析，在每一个步骤中找出与病理教学有关的内容，如病史中可能暗示的病因，检查结果中的指标异常等。治疗护理措施和既往史等则作为延伸阅读部分提供给学生，供学有余力的学生使用。在进行外科护理学课程教学时，要求学生按照现病史一辅助检查一体格检查一治疗护理措施一病人一般情况一既往史的顺序来思考分析。由于学生在病理学课程中对病例内容已经熟悉，所以外科护理学课程病例分析的重点应放在治疗护理措施上面，要使学生认识到治疗护理措施与基础医学的联系，也就是为什么要这样治疗？采用相关措施的理论依据是什么？同时，在外科护理学病例分析中增加了病人一般情况和既往史的内容，使学生认识到疾病的整体联系，各个方面的信息都要重视，因为这些信息有可能为疾病的诊断和治疗提供帮助。
如同基础护理操作程序训练一样，这种病例分析程序化训练使得学生面对病例分析问题时不再害怕，知道从哪里下手，而且学生在进行病例分析时也能抓住问题的要点，积极联系基础与临床知识，充分发挥通用病例库的作用。
作者：郭刚(深圳职业技术学院，广东深圳518055）
第2篇：外科医学中休克护理的措施
我们医学上所说的休克(shock)是人们的机体在受到十分强烈的致病因素侵袭之后，导致的有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群。主要表现为循环、内分泌、神经系统的严重障碍，在临床上的表现是以面色苍白、四肢湿冷、精神烦躁或者萎靡、脉细数、呼吸急促或发绀、血压降低、脉压减小、尿理少等等的特征，患者在后期会经常并发多器官功能的继发损害。在外科经常看到的是低血容量休克和感染性休克这两种休克病人。
1临床资料
2009年1月至2009年4月我们科救治了外科休克病人总共20例。其中的男性有15例，女性有5例；他们的年龄大多数都在15?57岁之间，平均年龄为29.6岁。在这些病人中有12例为低血容量休克，有8例为感染性休克。抢救成功的有18例，死亡有2例，抢救成功率为90%。
2抢救措施
(1)建立静脉通路：当休克病人进入我们科时，我们都是迅速恢复有效血容量，尽快地建立静脉通路。主要是选择采用粗大的血管，用大针头或套管针进行穿刺。根据病人休克的原因和程度，我们一般先采取输入平衡液和右旋糖酐、706代血浆、聚明胶肽等液体，在必要的时候还准备了大量的血输血。(2)积极治疗原发病：我们在治疗休克病人中，主要是消除引起休克的病因和恢复有效血容量，这两个措施是一样重要的，应该在尽快地恢复有效血容量之后，及时地给病人实施手术去除原发病，或者是在积极地抗休克的同时及早地对病人手术，以防延误病性，造成病人的生命危险。(3)吸氧：一般来说，休克病人吸氧就可以增加动脉血氧的含量，也有利于减轻病人的机体组织和细胞的缺氧，一般可以采取间歇给氧，或者说是经鼻导管给氧，在给氧时，氧的浓度要求一般为40%?50%，氧的流量一般为6?8L/min。（4)心肺复苏：病人如果呼吸、心搏骤停是最危险的情况。我们护理人员就必须要十分熟练地掌握CPR技术。以及休克病人各种抢救器材的使用，才能有效地提高抢救成功率和质量，不至于延误病人的治疗时间。
3我的护理体会
(1)止血：在护理时对严重损伤的休克病人，我们应该尽快地控制其活动性出血，在必要的时候还要使用抗休克裤，这样，不但可以止住病人的下肢出血，而且还可以压迫病人的下半身，起到自体输血的作用。据估计，这样大约可以增加600～2000mL血液，使生命器官的血液灌注得到及时地改善。（2)保持呼吸道通畅：在护理中一定要注意，无论病人是平卧位还是中凹位，他的头部都应该偏向一侧，帮助病人清除其口腔的分泌物，护理人员要密切地观察病人的呼吸频率及节律的变化，重点还要注意有无呼吸困难、三凹症等等。休克病人一般都处于缺氧状态，维持其呼吸功能非常地重要，因此，就需要按常规吸入氧气。如果己经发展到ARDS，那就必须要经过机械通气给予呼吸末正压(PEEP)，使病人的肺泡内保持正压，将萎缩的肺泡扩张，这样才不至于病人发生生命危险。(3)体位：一般的护理是采取把病人的头部和躯干抬高到20～30°，下肢抬高到15～20°的体位，这样，就可以增加病人的回心血量和减轻呼吸困难。也可以让病人采取平卧位，这样，有利于病人脑部血液的供应。但是，头部不应该放低，其原因是：如果病人的头部放低后会妨碍颅内静脉回流到右心，病人的颅内压升高从而降低了脑组织灌流压(说明：脑组织灌流压=平均动脉压一颅内压)。在护理时一定要让病人保持安静，避免搬动病人。(4)心电监护：在临床护理的过程中，一般都会对休克病人严密观察生命体征变化，随时掌握病情，用监护仪进行监测。每5～15分钟准确记录病人的血压、心率的变化等。定时地测量并记录其体温，休克病人的体温一般偏低，感染性休克病人的体温可能会突然地升高至40°C以上，或者骤然地降至正常以下，这些表现都是危险的征兆。因此，在做休克病人的在临床护理时，护理人员要十分的仔细，认真，观察病人的细微变化，发理情况及时地向主治医生报告，以便医生及时地对病人进行抢救。(5)—般护理：我们在观察病人的神志、皮肤色泽，定时测量体温、中心静脉压(CPV)、肺毛细血管楔入压(PCWP)及尿量等作为输液指导，以便及时的、有效的控制病人的休克。
总之，去年我们通过对20例外科休克病人的抢救及护理，快速、合理、有效补液，选择合适的输液途径，早期足量的液体输入，严密的疗效观察，抢救技术的熟练掌握及与医生的密切配合，是提高抢救成功率和质量的保证。在今后的工作中，我会更加努力地工作，尽自己的职责，不愧对“白衣天使”的称号。
作者：王秀兰(山东省菏泽市牡丹中心医院山东菏泽274000)
