【摘要】 目的：分析空腹血糖受损(ifg)、糖耐量受损(igt)患者冠心病(chd)发病及冠状动脉病变程度的相关性。方法：选择行冠状动脉造影(cag)检查的非糖尿病患者826例，按who诊断标准，确诊冠心病患者531例，非冠心病患者295例。826例对象按1985～1997年[1] who及美国糖尿病学会(ada)诊断标准分为：血糖正常组367例，空腹血糖受损(ifg)组152例、糖耐量受损(igt)组307例。531例冠心病患者进一步分组为：血糖正常1组208例;ifg1组102例;igt1组221例。结果：①ifg、igt组chd发生率分别为67.1%和72.0%，较血糖正常组(56.7%)显著增高(p<0.05～<0.01)。②ifg1、igt1组与血糖正常1组比较在冠状动脉的狭窄程度、病变范围、病变性质各方面都有显著差异(p<0.05～<0.01);③logistic回归分析：吸烟、igt、ifg、糖化血红蛋白(hba1c) 、高密度脂蛋白-胆固醇(hdlc)、收缩压(sbp)、低密度脂蛋白-胆固醇(ldlc)等是chd独立危险因素(or=-0.302～1.738，p<0.05～<0.01)。④igt、hba1c、sbp、hdlc与chd病变严重程度相关(β=-0.722～0.350，p<0.05～<0.01)。结论：ifg、igt阶段发生冠心病的危险度增加，且冠状动脉多支病变多见，程度严重、弥漫。wwW.lw881.com
【关键词】 高血糖症;冠状动脉疾病;危险因素
relationship among ifg、igt and extent of coronary heart disease
tian lei, mi shuhua,wang nanye,zhou yun
abstract：objective:to analysis the relationship among ifg、igt and development and extent of coronary heart disease.methods:a total of 826 inpatients without diabetic individuals were enrolled.the patients were examined by coronary angiography.they were divided into two groups:group of cad (n=531) and group of without cad (n=295). according to fpg and 2hpg level, the patients were divided into three groups: group of normal glucose (n=367)， group of ifg (n=152)， group of igt (n=307).results:(1) the morbidity of chd were more frequent in group of ifg、igt (67.1% and 72.0%,p<0.05～<0.01); (2)the narrow severity score，the number of diseased vessels and character scores of coronary artery were more frequent in group of ifg1、igt1 than those of group of normalglucose1(p<0.05～<0.01);(3) multivariable logistic regression analysis suggested that smoking、ifg、igt、hba1c、hdlc、sbp、ldlc were predictors of chd(p<0.05～<0.01); (4) igt、hba1c、hdlc、sbp were correlated with extent of chd (p<0.05～<0.01).conclusion:coronary artery lesions of chd patients with ifg、igt are more severe and many patients have multivessel lesions and diffuse vessel lesions, and prone to have simultaneously many other.
key words：hyperglycemia;coronary artery disease;risk factors
1985～1997年[1] who及美国糖尿病学会(ada)相继提出了糖耐量受损(impaired glucosetolerance，igt)、空腹血糖受损(impaired fasting glucose, ifg)的概念。 有报道[2]：在冠心病(chd)患者中，ifg和igt患者高达37.3%。餐后高血糖对冠状动脉的损害已得到公认。但有关ifg阶段对冠状动脉的对比研究报道较少。为此我们结合冠脉造影资料，回顾性分析了在我科住院治疗的ifg、igt患者的冠心病发病及冠脉病变程度情况，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择住院行冠脉造影(cag)检查的非糖尿病患者826例，男635例，女191例，平均年龄(56.58±10.38)岁。按1985～1997年[1] who及ada诊断标准分为：血糖正常组367例[空腹血糖(fpg)<6.0 mmol/l, 餐后2h血糖(2hpg)<7.8 mmol/l]; ifg组152例(6.1mmol/l≤fpg<7.0 mmol/l, 2hpg<7.8 mmol/l);igt组307例(fpg<6.0 mmol/l, 7.8mmol/l≤2hpg≤11.11 mmol/l;将59例6.1mmol/l≤fpg<7.0 mmol/l, 7.8mmol/l≤2hpg≤11.11 mmol/l患者归入igt组)。按who诊断标准分为：非chd组295例(男203例;女92例);chd组531例(男432例;女99例)。chd患者进一步被分为：血糖正常1组208例;ifg1组102例;igt1组221例(标准同前)。排除贫血，其他心脏病，恶性肿瘤，肝、肾功能减退，糖尿病，严重感染等患者。
1.2 方法
入选患者取空腹12 h静脉血测定总胆固醇(tc)、低密度脂蛋白-胆固醇(ldlc)、高密度脂蛋白-胆固醇(hdlc)、甘油三酯(tg)、尿酸(ua)、糖化血红蛋白(hba1c)、fpg、空腹胰岛素(fins)等;且均行口服葡萄糖耐量试验(ogtt)。记录入院时患者性别、年龄、吸烟情况、体重指数(bmi)、腰围、臀围、血压。igt、ifg诊断标准按1985～1997年[1] who及ada诊断标准。cag采用judkin法，判别标准根据bogaty[3]方法，冠脉一个主支直径狭窄≥50%即诊断冠心病。病变程度评定标准：①狭窄程度积分：采用gensini积分法[4]，对各支冠状动脉狭窄病变定量评定，再乘以病变所在血管节段不同系数，冠状动脉病变狭窄总积分为各节段积分之和。②病变范围积分：病变累及主要冠状动脉狭窄直径≥50%的支数为病变支数，分为1、2、3支病变，累及左主干时以同时累及左前降支和左回旋支计算。③病变性质分型积分[5]：a型病变1分，b型病变2分，c型病变3分，总积分为各节段积分之和。
1.3 统计学处理
计量资料用平均值±标准差(±s)表示。检验方法：非正态分布数据经自然对数转换后，采用spss 12.0软件包进行统计学分析。
2 结 果
2.1 三组临床资料的比较
血糖正常组与ifg、igt组间年龄、吸烟、bmi、tg、hdlc、ldlc、 fins、ua、 tc、fpg、2hpg、hba1c和血压水平有显著差异(p<0.05～<0.01);ifg组tg、fpg显著高于igt组，2hpg显著低于igt组(见表1)。各组性别无显著差异。表1 血糖正常组、空腹血糖受损(ifg)组和糖耐量受损(igt)组临床资料的比较(略)注：与血糖正常组相比△p<0.05，△△p<0.01;与空腹血糖受损组相比▲ p<0.05。下表同。
2.2 三组chd发生率比较
见表2。 ifg、igt组chd发生率较血糖正常组显著增高;igt组又显著高于ifg组(p<0.05～<0.01)。表2 血糖正常组、ifg组和igt组chd发生率比较(略)
2.3 三组间冠状动脉病变程度的比较
ifg1组和igt1组与血糖正常1组比较在冠状动脉的狭窄程度、病变范围、病变性质各方面都有显著差异(p<0.05或p<0.01);ifg1组和ig1t组间比较无差异。ifg1组和igt1组冠状动脉病变以狭窄程度重、多支且病变分布弥漫为特点，见表3。表3 各组间冠状动脉病变程度的比较(略)
2.4 与chd相关的多因素分析
单因素分析显示：(1)与非chd组比较，chd组在年龄、吸烟、bmi、fpg、2hpg、hba1c、fins、sbp、tg 、ldlc、hdlc、腰臀比、稳态模型-胰岛素抵抗指数等变量均有显著差异(p<0.05～<0.01);(2) chd组在ifg和igt阶段与非chd组比较有显著差异(p<0.05，<0.01)。
以是否为冠心病(是=1，否=0)为因变量，以上述单因素分析有差异的变量：hba1c、年龄、吸烟(吸=1，否=0)、hdlc、ldlc、fins、fpg、2hpg、sbp、腰臀比、tg、ifg(有=1，无=0)、igt(有=1，无=0)为自变量进行logistic回归分析。结果显示：吸烟(or=1.738，p=0.017)、ifg(or=0.684，p=0.050)、igt(or=1.012，p=0.028)、hba1c(or=1.706，p=0.002)、sbp(or=1.017，p=0.026)、hdlc(or=-0.302，p=0.039)、ldlc(or=1.612，p=0.038)均为chd的独立危险因素(p<0.05)。
2.5 chd病变程度相关因素分析
单变量相关分析结果显示，chd病变程度与吸烟(r=0.145)、年龄(r=0.142)、bmi(r=0.128)、sbp(r=0.118)、tg(r=0.162)、ua(r=0.190)、tc(r=0.153)、hdlc(r=0.100)、ldlc(r=0.184)、hba1c(r=0.184)、2hpg(r=0.134)、igt(r=0.115)、ifg(r=0.110)显著相关(p<0.05或p<0.01)。
上述入选资料以chd病变程度为因变量，其它相关因素为自变量，进行多元逐步回归分析，结果显示：吸烟(β=0.158，t=1.951，p=0.052)，igt(β=0.350，t=2.788，p=0.006)，hba1c(β=0.196，t=2.909，p=0.004)，sbp(β=0.236，t=2.667，p=0.008)，hdlc(β=-0.721，t=-3.308，p=0.001)，与chd病变程度独立相关。
3 讨论
欧洲糖尿病诊断标准荟萃分析(decoda)提示[6]：糖调节受损时，chd发生的危险性已开始增高;血糖上升的同时,心血管疾病发病率也在上升,与空腹血糖升高相比,餐后血糖上升更能提高其发病率。据对igt人群的干预研究发现[7，8]，随着血糖的降低，糖尿病、心血管疾病发病也相应减少,这提示血糖与心血管疾病的关联在糖尿病前期阶段已经启动。
本结果显示：与血糖正常组相比，igt、ifg组chd的发生率均高于血糖正常组，且igt组chd的发生率又显著高于ifg组，与上述报道一致。探讨其原因：可能是胰岛素抵抗和高血糖糖基化作用导致机体内发生一系列病理生理变化所致。有研究表明[9]，ifg患者空腹胰岛素增高，主要表现为基础的胰岛素抵抗，igt则主要表现为糖负荷后的高胰岛素血症。本组ifg、igt患者也呈现出上述特点。血中胰岛素水平增高可刺激动脉平滑肌增生并由中间层向内层移位，促进动脉粥样硬化的形成;同时刺激结缔组织增生及各种生长因子在动脉壁沉积;促进内皮细胞的内皮素1基因表达，增加内皮素受体数量和内皮素的缩血管作用。胰岛素原可使血浆纤溶酶原激活物抑制因子 (pai)-imrna表达增加，促进血凝，降低纤溶，从而导致血管病变[10]。高血糖导致体内自由基增多，氧化应激增强，内皮细胞功能紊乱，还通过糖基化终产物的增多直接引起血管的功能异常和结构改变，促进动脉粥样硬化病变的形成[11]。作为明确导致动脉硬化的危险因子，本资料igt、ifg患者还表现出显著增高的高血压和脂代谢紊乱。血管内膜的损伤及血脂异常等因素，最终导致血管痉挛、血栓形成与动脉粥样硬化[12]。此外，本研究igt、ifg组还表现为高吸烟率和高腰臀比等多种冠心病危险因素。这些潜在的chd危险因素聚集在一起具有乘积效应，促进了冠状动脉粥样硬化的形成和快速发展，最终导致chd的发生。说明ifg、igt阶段并发冠心病是多种危险因素协同作用的结果。
在2001年美国成人胆固醇教育计划中明确将ifg、igt列为心血管风险因子[ 13]。一些长期的研究显示，ifg和igt患者发生心血管疾病的危险比为1.1～1.4。本研究也显示ifg和igt为chd发病的独立危险因素，风险程度分别为0.68和1.01。igt的风险程度高于ifg。也就是说，ifg和igt虽是两种不同的糖代谢异常状态，但作为糖代谢综合征的一部分，都具备了与糖尿病相同的发生chd的危险性，是chd发病的独立危险因素，可以作为chd发病的预测因素。国外也有相应报道[12，14，15]。国际糖尿病联盟报告指出, ifg、igt均具有发生心血管疾病的风险。
ifg、igt 作为代谢综合征的重要组分,其患者冠状动脉病变程度更为严重，主要表现为多支病变发生率高，单支病变发生率低[16]。本研究发现：无论从冠状动脉狭窄程度、病变范围还是病变性质各方面比较，ifg、igt组都与血糖正常组有显著差异，其分布特点也表现为多支病变发生率高，单支病变发生率低,病变弥漫、狭窄程度重的特点。而igt的病变严重程度略高于ifg，但二者无显著差异。多元线性逐步回归分析发现， igt与冠状动脉病变严重程度是独立相关的,而ifg却没有显示明显的相关性。sbp、低hdl也与冠状动脉病变程度独立相关。说明igt阶段如果同时并有其它的危险因素，将使冠脉病变严重程度进一步加重。
国际糖尿病联盟的研究报告认为,几乎所有的2 型糖尿病(t2dm) 患者发病前都要经过ifg、igt阶段，大约有70% 的ifg和igt患者最终会发展成为t2dm，而且随着病程的逐渐延长,其转化为糖尿病的自然年转化率逐年升高。英国前瞻性糖尿病研究(ukpds)指出，引起心血管病变的因素比较复杂，尤其是在糖尿病发展的后期，单纯控制血糖的影响可能有限。而在糖尿病前期进行血糖干预的结果，可使糖尿病的发生率下降31%～47%[7、8] 。因此提示我们在临床工作中应重视cad危险因素及糖尿病前期的监测，及早予以行为及药物干预治疗，以防止或延缓chd发生、发展。
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