【摘要】 目的 探讨抗幽门螺杆菌治疗对急性冠状动脉综合征(acs)患者预后及炎症介质的影响。方法 将合并幽门螺杆菌感染的acs患者随机分为对照组和观察组，对照组采用常规药物治疗,观察组在常规药物治疗的基础上加用丽珠维三联口服，疗程12 d，观察治疗后近期临床疗效、hsp60和高敏c反应蛋白(hscrp)的变化及心血管事件再发率。结果 随访1个月,心血管事件的再发生率观察组为16.7%，对照组为40%，其中观察组因心绞痛入院占6.7%，对照组占16.7%。与治疗前及对照组相同时间点比较，观察组治疗后幽门螺杆菌hsp60水平显著降低(p<0.05)。结论 抗幽门螺杆菌感染治疗能在冠心病二级预防中发挥有益作用。
【关键词】 幽门螺杆菌;热休克蛋白60;急性冠脉综合征;高敏c反应蛋白
近年来有研究表明，病原体感染可通过触发炎症反应及其诱导的免疫反应在动脉粥样硬化(as)的发生、发展过程中可起到重要作用〔1〕。其中幽门螺杆菌(hp)可释放多种致病因子造成器官损伤，特别是热休克蛋白(hsp60)作为交叉抗原可引发自身免疫反应，促进as进展。急性冠脉综合征(acs)发生的病理基础是斑块的不稳定性，且与上述免疫炎性反应密切相关，已成为研究热点〔2，3〕。本课题组前期开展的调查已证实急性心肌梗死(ami)患者中hp感染率高且高致病性毒力菌株感染率更高，而hsp60含量增高不仅与acs有关，还与冠状动脉病变程度有关。wwW.133229.COm至今有关抗hp治疗对冠心病影响的报道，多局限于稳定型心绞痛和细胞因子等炎症介质方面，本研究通过对伴hp感染的acs患者进行根除hp治疗，观察治疗后近期临床疗效、hsp60和高敏c反应蛋白(hscrp)的变化及心血管事件再发率，旨在探讨抗hp治疗对冠心病二级预防的临床价值及可能的机制。
1 对象与方法
1.1 研究对象 纳入标准：①选择符合国际心脏病学会和who制定的冠心病诊断标准或冠状动脉造影至少有一支主要冠脉分支狭窄≥75%;②血清hp igg阳性(符合1999年经全国hp专家讨论制定的科研诊断标准)。排除标准：①心源性休克;②明显心脏扩大者;③严重心律失常者;④合并心瓣膜病患者;⑤伴明显肝肾功能不全;⑥近期应用抗生素;⑦脑卒中史。入选acs患者随机分成观察组和对照组各30例。观察组男18例，女12例，平均年龄(67.12±11.20)岁，其中ami 17例,不稳定型心绞痛13例，并发高血压22例，糖尿病11例，高脂血症18例;对照组男16例，女14例，平均年龄(68.29±10.57)岁,其中ami 16例，不稳定型心绞痛14例，并发高血压21例，糖尿病13例，高脂血症16例。两组患者在性别、年龄、并发症等方面比较差异无统计学意义(p>0.05)。
1.2 方法 两组均给予冠心病常规治疗(硝酸酯类、抗血小板药、血管紧张素转换酶抑制剂及他汀类调脂药等)，观察组在此基础上服用抗hp治疗药物，方案为丽珠维三联口服，疗程12 d。受试期间患者保持原来的饮食习惯及生活方式。随访1个月,复诊时按照要求对患者进行详细的问诊,及时登记患者发生的心血管事件(包括冠心病猝死和ami、因心绞痛入院)及其他事件(包括脑卒中、介入治疗和冠脉搭桥手术需求)。
1.3 疗效判定标准 显效：心电图恢复正常或st段回复等电线>50%或疼痛完全缓解;有效：心电图基本恢复，st段回复等电线<50%或疼痛部分缓解;无效：心电图未恢复，st段无改变，疼痛无明显缓解或缓解再次出现胸痛。
1.4 标本检测 分别于治疗前、后空腹采集右肘正中静脉血，4 000 r/min离心15 min，提取上清液至eppendorf管中置-20℃冰箱保存，待检测应用。采用酶联免疫吸附法测定hp igg，试剂盒由洛阳华美生物公司提供。elisa法测定人幽门螺杆菌hsp60含量，试剂盒应用uscn life公司人hphsp60 elisa kit (产品编号：e2033h),按说明书进行操作。hscrp检测采用免疫散射比浊法。
1.5 统计学分析 计量资料采用x±s表示，计数资料采用百分率(%)表示。计量资料采用t检验，计数资料的检验采用χ2检验，所有数据均使用spss11.0统计软件分析。
2 结 果
2.1 两组患者用药前后临床疗效的比较 应用抗hp感染的药物治疗后,观察组的临床疗效优于对照组，两组比较有统计学意义(p<0.05)。见表1。
2.2 两组患者血中hsp60和hscrp的变化 见表2。与治疗前比较，观察组治疗后hsp60水平显著降低;与对照组相同时间点比较，亦有显著差异(p<0.05)。与治疗前比较，两组治表1 两组患者用药前后临床疗效的比较(n)
组别显效有效无效总有效率(%)对照组 6 101416(53.3)观察组 8 15723(76.7)1)
与对照组比较：1)p<0.05表2 两组患者hsp60和hscrp的比较与观察组治疗前比较：1)p<0.05;与hsp60对照组治疗后比较：2)p<0.05;与对照组治疗前比较：3)p<0.05
疗后hscrp水平显著降低(p<0.05)，而与对照组相同时间点比较，无统计学差异(p>0.05)。
2.3 随访临床事件 观察组与对照组比较可显著降低冠心病事件危险(p<0.05)，其中因心绞痛入院危险性也显著降低(p<0.05)。见表3。
2.4 副作用 观察组3例出现恶心、呕吐、头晕及口干等不良反应，均能耐受而未停药，并于治疗结束后逐渐消失。表3 两组临床事件发生情况的比较与对照组比较：1)p<0.05
3 讨 论
hsp60属应激蛋白,是一组进化高度保守的蛋白质,hp感染机体后可表达hsp60，其水平不仅与病变严重程度相关，也可作为交叉抗原引发自身抗原抗体反应参与as的发生和发展。研究显示，血循环中的抗hsp60抗体或t细胞可与hsp60发生反应,产生抗原抗体复合物,损伤内皮细胞，诱发早期as病变。抗hsp60抗体可穿过受损的内皮细胞,与巨噬细胞、淋巴细胞或平滑肌细胞表面自身存在的hsp60结合,引起细胞破坏,坏死的组织发展为as斑块核心,使上述细胞释放大量的细胞因子,通过介导细胞间免疫应答，促进炎症反应而加速as病变的进展〔3，4〕。
crp是一种快反应相的炎性介质，而hscrp测定在acs的预后价值，首先在急性局部缺血和不稳定心绞痛的病人中提出，其后的研究发现，无论在入院或出院时测定hscrp，对于acs患者均有预测价值。许多研究证实hscrp能预测首次心肌梗死和疾病的发作。到目前为止，多项前瞻性研究显示，在表观健康的男性和女性中，hscrp水平增高是将来首次发生心血管疾病危险性的非常有效的预测指标。有研究发现,早期冠状动脉粥样斑块中可见大量crp沉积,以新生内膜处最明显,且泡沫细胞中也有crp染色阳性，并可见补体终末反应蛋白c5b9的大量沉积，进而促发炎症反应、局部血栓形成和粥样斑块破裂，故crp介导的补体激活在人类早期as中具有重要作用〔5～7〕。
目前有关抗hp治疗对冠心病二级预防的报道较少，stone 在一项对比大环内酯类和非大环内酯类抗生素治疗acs的试验stamina中发现阿莫西林和阿奇霉素治疗使严重心脏意外发生率及再入院率显著降低〔8〕。为了提高病人服药的依从性，本研究采用丽珠维三联方案治疗12 d，副作用少,依从性好。因此认为,在1个月的随访期中根除hp治疗降低冠心病事件的发生危险，其中因心绞痛入院危险性显著降低，显示抗hp治疗对冠心病二级预防有效。本研究表明抗hp治疗后hsp60和hscrp水平显著降低，尤其前者经抗hp治疗有显著下降的趋势，说明hsp60特异性更强。提示，抗hp治疗对acs患者有较好的临床疗效，降低冠心病事件的发生率在冠心病二级预防中起到有益的作用，其机制可能与减轻血管壁的炎症反应，显著降低hsp60和hscrp水平，稳定冠状动脉斑块有关，但其在体内是具体如何发挥作用的，尚需进一步深入研究。
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