【摘要】 目的 观察高龄(≥75岁)急性st段抬高心肌梗死(stemi)患者尿激酶减量溶栓治疗的疗效和安全性。方法 在82名高龄急性stemi患者中随机选取39例作为尿激酶减量溶栓组，给予标准剂量75%的尿激酶溶栓治疗，其余43例作为高龄对照组仅给予保守治疗。同时选取低龄(<75岁)急性stemi患者45例，作为低龄溶栓组，给予标准剂量尿激酶溶栓，临床特征(除年龄外)与高龄溶栓组无统计学差异。分别观察三组血管再通率，心源性死亡等心脏主要不良事件发生率及出血反应。结果 高龄溶栓组临床血管再通率(56.4%)高于高龄对照组(14%)，心源性死亡有下降趋势，但无显著性差异，出血风险无显著增加，6个月内心脏主要不良事件显著性降低。上述指标与低龄溶栓组相比，均无显著性差异。结论 高龄急性stemi患者尿激酶减量溶栓治疗安全、有效。
【关键词】 老年;急性心肌梗死;溶栓
大量循证医学证据表明，早期再灌注治疗是挽救急性心肌梗死病人生命的重要手段〔1〕。静脉溶栓治疗由于其操作方便、经济、快速及易于在基层医学单位开展而更具推广意义〔2〕。但在临床工作中，作为急性心肌梗死主要发病人群的老年患者，接受溶栓治疗的比例却随着年龄的增长而降低，尤其是≥75岁的高龄患者。这与高龄患者症状不典型、就诊延迟错过溶栓时间窗有一定关系，更多的是由于医生、病人及家属顾虑发生严重并发症(如颅内出血、室壁破裂等)风险增大而宁愿选择保守治疗〔3，4〕。WWW.133229.CoM本文对≥75岁老年患者采用尿激酶减量溶栓治疗，观察其疗效和安全性。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选取从2004年1月至2008年10月在我院急诊和内科住院治疗的年龄75～84岁的急性stemi患者82例，均符合2004 年acc/aha急性心肌梗死治疗指南中诊断标准，有溶栓适应证而无禁忌证。将所有患者随机分为尿激酶减量溶栓组(39人)，其余43人仅给予常规保守治疗(高龄对照组)。两组在年龄、性别、病程、危险因素、梗死部位及合并症方面无统计学差异。同时选取年龄42～74岁的急性stemi患者45例，给予标准剂量尿激酶溶栓治疗，作为低龄溶栓对照组。其临床特征与高龄溶栓组相比除年龄外均无显著差异，见表1。
1.2 治疗方法 所有患者一经确诊即给予休息、吸氧、生命征及心电监护、镇静、解除疼痛(吗啡、硝酸酯类等)、消除心律失常、纠正心衰、抗血栓及β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(acei)等常规处理。在此基础上，高龄溶栓组给予标准剂量75%的尿激酶(南京大学制药厂生产)即(100～120)万u加入0.9%氯化钠100 ml中，于30 min内滴注完毕，低龄溶栓组给予标准剂量尿激酶150万u滴注。术前常规记录12导联心电图、心肌酶谱、血常规、出凝血时间并备血。溶栓开始每0.5 h记录12导联心电图1次，每2～4 h检测心肌酶1次，询问症状变化，观察不良反应。高龄对照组除溶栓治疗外与溶栓组处理相同。表1 病人分组情况
1.3 观察指标 比较各组临床血管再通率，主要出血不良反应、平均住院时间、主要心脏事件的发生(再发心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常、病死率)。临床血管再通标准：(1)溶栓后2 h内抬高的st段迅速下降≥50%。(2)胸痛(憋闷)自输入溶栓剂后2～3 h内基本消失。(3)输注溶栓剂后2～3 h内出现再灌注心律失常。(4)血清肌酸肌酶同工酶(ckmb)峰值在发病后14 h以内或肌酸磷酸肌酶(ck)峰值在16 h以内出现。具备上述4项中有2项或2项以上者考虑再通。但(2)、(3)项不能组合判定再通。再梗死定义：(1)再发的典型胸痛。(2)特征性的新的心电图变化出现或心肌酶水平进一步升高〔5〕。出血不良判定按t1m1试验协作组的定义分为重度出血(脑出血或显著出血象伴有血红蛋白下降>50 g/l)、中度出血(临床明显出血征象且血红蛋白下降30～50 g/l)和轻微出血(临床明显出血征象且血红蛋白下降<30 g/l)。
1.4 随访 病人出院后通过门诊、电话等方式对病人追踪评价，了解其自觉症状、体征并行12导联心电图、心脏b超检查。
1.5 统计学处理 所有资料分析均由spss13.0软件包完成，计量资料用x±s表示，两组间比较t检验;计数资料比较采用χ2检验。
2 结 果
2.1 出院时情况
2.1.1 高龄减量溶栓组与高龄对照组结果比较 血管再通率，溶栓组显著高于对照组(p=0.000)。溶栓组心源性死亡率组有下降趋势但无统计学差异(p=0.148)。心力衰竭两组无显著性差异(p=0.365)。严重心律失常发生率两组无显著性差异(p=0.594)。溶栓组3例(7.7%)出现出血不良反应，均为轻度。其中皮肤黏膜瘀斑2例，大便隐血试验阳性1例，经暂停抗血栓治疗及对症保护胃黏膜治疗缓解，无颅内出血及因出血而死亡患者。对照组无出血患者。两组出血不良反应比较无显著性差异(p=0.103)。溶栓组住院时间明显缩短(p<0.001)。见表2。
2.1.2 高龄减量溶栓组与低龄溶栓组结果比较 低龄对照组血管再通率与高龄溶栓组无显著性差异(p=0.344)。心源性死亡率与高龄溶栓组无显著性差异(p=0.530)。心力衰竭患者(killipⅱ～ⅲ级)发生率与高龄溶栓组无显著性差异(p=0.53)。严重心律失常发生率溶栓组与高龄溶栓组无显著性差异(p=0.856)。出现出血不良反应2例(4.4%)，均为皮肤黏膜瘀斑，与高龄溶栓组相比无显著性差异。平均住院时间两组相比亦无显著性差异(p>0.05)。见表2。
2.2 6个月随访情况 见表3。
2.2.1 高龄减量溶栓组与高龄对照组结果比较 溶栓组6个月累计心源性死亡率有下降趋势但无显著性差异(p=0.145)。再发心绞痛溶栓组2例，对照组2例。再梗死溶栓组1例，对照组3例。严重心律失常溶栓组3例，对照组5例，心衰溶栓组4例，对照组5例。以上各事件两组相比均无统计学差异(p分别为0.920，0.379，0.549，0.843)。但总不良反应两组相比有显著性差异(38.5%对60.5%，p=0.047)。
2.2.2 高龄减量溶栓组与低龄对照组结果比较 低龄对照组累计死亡3例，再发心绞痛3例，再梗死1例，严重心律失常4例，心衰3例，总不良事件14例，与高龄组相比均无统计学差异(p分别为0.338，0.766，0.918，0.843，0.553，0.480)。表2 出院时情况与高龄对照组比较：1)p<0.001表3 6个月随访情况与高龄对照组比较：1)p<0.05
3 讨 论
目前关注高龄急性stemi患者的大规模随机临床试验相对较少。多个随机临床研究的亚组分析(如ftt报告、giss11、isis2研究、rikshia试验、mitra试验等)表明，老年病人行溶栓治疗可显著降低病死率〔6〕。我国“八五”国家攻关课题尿激酶临床应用研究发现，75岁以上的急性stemi患者溶栓治疗安全有效〔7〕。但是还存在一些矛盾的结论。溶栓指南将≥75岁的急性stemi患者列为次一类溶栓适应证。与相对年轻患者比较，高龄溶栓易出现严重并发症，颅内出血较常见，这可能与临床上较少关注药物的剂量调整有关〔8〕。
本研究对老年患者采取减量溶栓治疗的方法，溶栓药物选用我国基层应用最多的尿激酶。与老年保守治疗组相比，减量溶栓可显著提高临床血管再通率，住院期间与远期(随访6个月)心源性死亡有下降趋势但未达显著差异，可能与观察例数较少有关。随访6个月总不良心脏事件中溶栓组较对照组显著降低，而两组相比出血风险无增加。同时减少了住院时间，降低费用。以上各项观察指标与低龄标准溶栓治疗相比，均无显著性差异。这表明，对老年患者采取减量溶栓治疗安全有效，不能单纯因年龄因素而将老年患者排除在溶栓治疗之外。
虽然有循证医学证据表明，经皮冠状动脉介入治疗(pci)与溶栓治疗相比，适应证更广，治疗效果更好，而出血等不良事件更低，但受我国经济条件及医院技术水平的限制，不能在基层大力开展。严格掌握适应证的情况下，采取减量尿激酶溶栓治疗不失为一种实用、有效、经济、对高龄患者安全的方式。但由于本研究例数较少，结果有一定的局限性，需要进一步大规模、随机、对照临床研究进一步探讨。
【参考文献】
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