摘 要：目的：比较全身麻醉联合硬膜外阻滞与单纯全身麻醉比较在开胸手术麻醉中的优越性。方法：择期开胸肺叶切除术患者100例，ASA1～3级，随机分为观察组（A组n=50）和对照组（B组n=50），为减少疼痛对呼吸的影响两组均使用术后镇痛，A组均采用全身麻醉联硬膜外阻滞的方法。因为阿片类药物对呼吸有一定的抑制作用，故A组分A1，A2，两分组A1组25例术后用硬膜外镇痛，A2组25例组使用静脉PCA（采用曲马多），B组仅用全身麻醉术后使用静脉PCA。分别记录两组患者诱导前1 min（T1）、插管时（T2）、拔管前1 min（T3）、拔管时（T4）、拔管后5 min（T5）等各时点的HR、SBP、DBP、SpO2；术前（t1），术后1 h（t2），3 h（t3），6 h（t4）等各时点的PaO2，PaCO2，HCO3-，pH值；结果：两组患者麻醉效果满意，插管及拔管前后血流动力学A组较B组平稳，术毕至拔管时间以及全身麻醉药用量A组明显少于B组，拔管后躁动率A组比B组明显减少。结论：全身麻醉复合硬膜外阻滞能很好的完成开胸手术，可明显减轻围术期应激反应，对呼吸循环影响小，术毕清醒快、并发症少。术后硬膜外镇痛更有利于胸科术后患者肺功能的恢复。
关键词：全身麻醉联合硬膜外腔阻滞；单纯全身麻醉；术后镇痛
开胸手术由于创伤大、时间长、出血多、应激反应和气道反应强、并发症多，从而对麻醉有很高的要求。所以胸科手术的麻醉方法必须根据患者的心血管功能，呼吸功能以及麻醉药对这些系统的作用效果进行选择。开胸手术一般采取全身麻醉，但单纯的全身麻醉在抑制气道反应和应激反应效果欠佳，且全身麻醉药用量大，患者苏醒时间长，拔管时患者躁动率高，且术后肺功能恢复慢，并发症多。江西省景德镇第二人民医院从2004年起采用全身麻醉复合硬膜外下阻滞实施胸科手术，比较单纯全身麻醉，术中应激反应和气道反应低，镇痛和肌松效果好，全身麻醉药用量少，患者苏醒快，术后完善的硬膜外镇痛更有利于患者呼吸功能的恢复。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择100例ASA1～3级行开胸肺叶切除术手术患者，年龄50～70岁，有长时间吸烟史患者58例，术前合并心血管病（高血压，肺源性心脏病等）20例，术前合并慢性支气管炎和COPD患者30例（其中FEV1/FVC＜75% 15例），术前经过内科治疗病情已稳定，血气分析结果和肺功能已接近正常。
1.2 麻醉方法：术前常规肌注地西泮5～10 mg，阿托品0.5 mg。入室开放中心静脉通路，并行有创血压监测。麻醉前快速输入复方乳酸钠10～12 ml/kg，并准备好阿托品，麻黄素，付肾和新福林，全身麻醉诱导用咪唑地西泮0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼3 μg /kg、维库溴铵0.1 mg/kg，行双腔支气管插管。其中A组于全身麻醉前选择T7～8或T6～7椎间隙行硬膜外穿刺置管，用2%利多卡因3 ml作试验量，出现平面后用0.5%罗哌固定平面T2～12后诱导插管。插管成功后用麻醉机控制呼吸，VT 8 ml/kg，R 12次/min。B组直接进行全身麻醉诱导插管。麻醉维持：B组静脉应用丙泊酚3～5 mg/（kg·h）、维库溴铵0.08 mg/（kg·h）间断给予芬太尼。A组经硬膜外间断给予0.5 %罗哌3～5 ml，并静脉辅以丙泊酚2～4 mg/（kg·h）、维库溴铵0.04 mg/（kg·h）、芬太尼根据患者麻醉深浅决定间断少量给予。术中间断行单肺通气（VT 8～12 ml/kg，R 10～15次/min，使PaCO2维持30～40 mm Hg）（1 mm Hg=0.1333 kPa）两组静脉输液速度并根据失血量及时调整输液速度及量。
1.3 监测：诱导前（T1）、插管时（T2）、拔管前1 min（T3）、拔管时（T4）、拔管后5 min（T5）等各时点的HR、SBP、HCO3-、DBP、SpO2；手术结束至拔管时间（T）；术前（t1），术后1 h（t2）、3 h（t3）、6 h（t4）等各时点的PaO2、PaCO2、HCO3-、pH值。
1.4 统计学分析：计量资料以均值±标准差（）表示。用SPSS 11.5统计软件进行统计学分析，组间比较采用单因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义，以P＜0.01为差异有显著统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者各时点生命体征的比较：见表1。
表1 两组患者各时点生命体征的比较（）
分组 | A1组（n=25） | A2组（n=25） | B组（n=50） | |||||||||
生命体征 | SBP（mm Hg） | DBP（mm Hg） | HR（次/min） | SpO2（%） | SBP（mm Hg） | DBP（mm Hg） | HR（次/min） | SpO2（%） | SBP（mm Hg） | DBP（mm Hg） | HR（次/min） | SpO2（%） |
T1 | 128.5±15.05 | 85.05±11.15 | 86.71±7.35 | 96.25±3.71 | 130.35±17.15 | 83.55±7.35 | 87.21±6.35 | 96.32±3.15 | 132.45±14.35 | 82.45±12.55 | 79.24±7.36 | 96.35±3.06 |
T2 | 131.5±18.05 | 79.45±9.35③ | 92.56±4.12③ | 98.02±1.23 | 128.35±16.5 | 78.25±6.32③ | 93.41±3.25③ | 97.54±1.21 | 148.5±13.5②④ | 94.25±9.25①③ | 96.4±9.21①④ | 97.65±1.85 |
T3 | 126.65±10.15 | 85.05±9.50 | 90.01±5.03 | 96.02±3.03 | 125.85±8.15 | 88.45±8.25 | 89.34±3.23 | 92.02±5.08 | 135.05±7.25① | 93.50±5.35①③ | 97.20±8.06①④ | 93.02±2.05①③ |
T4 | 129.45.±8.25 | 88.45±8.05 | 91.42±5.13 | 96.2.03±2 | 128.75±9.25 | 87.65±7.05 | 91.41±5.54 | 96.01±2.03 | 140.5±6.25②③ | 98.05±4.10①④ | 100.4±9.2①④ | 93.20±2.01①③ |
T5 | 119.05±9.15③ | 83.25±9.15 | 84.24±6.21 | 95.01±2.02 | 121.05±7.05③ | 84.05±8.15 | 85.05±7.15 | 95.31±2.32 | 137.5±8.25② | 93.25±9.75①③ |
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