摘 要：目的：总结单侧蛛网膜下腔阻滞麻醉硬膜外联合麻醉用于老年患者下肢手术体会。方法：将择期下肢手术患者60例随机分成A、B两组采用不同的体位进行麻醉。结果：两组患者健侧下肢运动阻滞情况有明显不同，两组间麻醉后血压下降程度差异有统计学意义（P＜0.05），血压下降的最大幅度差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：单侧CSEA用于老年患者下肢手术，麻醉效果满意，同时有对血流动力学干扰减少的优点，比较适合用于老年患者。
关键词：下肢手术；单侧；联合麻醉；老年患者
随着我国社会进入老龄化，老年手术患者逐年增多。因老年患者生理功能减退，常合并心血管的疾病，循环系统代偿能力差，所以麻醉手术期间维持血流动力学的稳定非常重要。针对于此尝试开展蛛网膜下腔阻滞麻醉硬膜外联合麻醉（CSEA）用于老年患者下肢手术麻醉，在工作中发现利用重比重麻药及麻醉给药时的体位等方法，主动调节麻醉的平面及范围，从而达到单侧蛛网膜下腔阻滞麻醉，即满足于手术的要求，又尽可能减少对患者的生理干扰，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：择期下肢手术患者60例，男34例，女26例，年龄65～82岁，ASAⅠ～Ⅲ级，手术种类包括：下肢静脉激光介入治疗，全髋关节置换术，股骨头置换及下肢骨折内固定手术.患者随机分成A、B两组。每组30例，术前合并心血管系统疾病及糖尿病25例，占41.7%。两组患者年龄、性别构成比、体重、合并症发生率及病种等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法：患者麻醉前不用术前药物。麻醉手术期若出现心动过缓，酌情给予阿托品0.25～0.5 mg静脉滴注。入手术室后常规监测血压，心电图，脉搏，血氧饱和度麻醉前输羟乙基淀粉300 ml。
麻醉时取患肢下侧卧位，脊柱与水平线保持平行或头侧略高5°～10°。两组患者均选择L23间隙穿刺向头侧置硬膜外管3 cm，再于L34间隙硬膜外穿刺成功后用针内针腰穿，有突破感并见有清亮脑脊液流出，针孔向下，缓慢注入重比重（0.75%罗派卡因1.8 ml加50%葡萄糖0.2 ml）混合液1～2 ml。A组患者改平卧位，B组患者继续侧卧15 min后改平卧位。蛛网膜下腔阻滞麻醉给药10 min后测患侧阻滞平面。未达到T10者硬膜外管分次注入2%利多卡因3～8 ml。手术时间长者可以从硬膜外管分次追加2%利多卡因3～8 ml维持麻醉。切皮前依患者一般情况可静脉分次注入芬太尼0.05～0.15 mg，咪达唑仑1～2 mg，术中收缩压下降超过基础血压的20%或低于90 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa） 时，静脉推注麻黄素5～15 mg，心率低于55次/min时静脉推注阿托品0.25～0.5 mg，术中输注乳酸林格液，依据出血情况可适量输胶体液或输血。
1.3 麻醉效果观察指标：观察并记录麻醉前，麻醉后5、10、15、30、60 min的心率，平均动脉压，记录双下肢运动阻滞的情况，记录低血压，心动过缓及麻黄素，阿托品使用次数。
1.4 统计学处理：计量数据以均数±标准差（
）表示，组间比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 麻醉效果：两组患者蛛网膜下腔阻滞麻醉用药量、患侧下肢病觉滞起效时间、运动阻滞情况等差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者均满足手术要求。两组患者健侧下肢运动阻滞情况有明显不同。详见表1。
表1 两组患者双下肢运动阻滞情况（例）
组别 | 患侧下肢 | 健侧下肢 | ||||
完全阻滞 | 不全阻滞 | 无阻滞 | 完全阻滞 | 不全阻滞 | 无阻滞 | |
A组 | 26 | 4 | 0 | 16 | 14 | 0 |
B组 | 27 | 3 | 0 | 0 | 12 | 18 |
2.2 两组患者血流动力学的变化：与麻醉前比较，B组麻醉后各时间点MBP差异无统计学意义（P＞0.05），而A组5～30 min时MAP显著下降（P＜0.05），两组间麻醉后血压下降程度差异有统计学意义（P＜0.05），血压下降的最大幅度差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。
表2 两组患者麻醉前后血流动力学改变（）
项目 | 组别 | 时间 | |||||
麻醉前 | 5 min | 10 min | 15 min | 30 min | 60 min | ||
HR（次/min） | A组 | 7.78±16.2 | 76.2±13.7 | 76.0±11.1 | 70.3±13.9 | 7.1±14.0 | 75.8±9.6 |
B组 | 75.6±13.9 | 72.5±14.7 | 78.3±12.4 | 71.4±12.1 | 78.0±13.3 | 77.8±8.2 | |
MAP（kPa） | A组 | 12.5±2.6 | 9.1±2.4① | 8.8±2.3① | 9.7±2.8① | 11.6±1.6① | 12.0±2.1 |
B组 | 12.3±2.5 | 11.6±2.3② | 11.4±2.1② | 11.8±2.3② | 12.4±2.2 | 12.4±1.8 | |
注：与同组麻醉前比较，①P＜0.05；与A组同时同点比较，②P＜0.05
2.3 两组患者围术期并发症情况：两组患者心动过缓、寒战、恶心、呕吐差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均无术后头痛，暂时性神经综合征，马尾综合征及穿刺部位腰痛等并发症。低血压人数及麻黄素用药情况差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。
表3 两组患者出现低血压，心动过缓症状，麻黄素用量比较
组别 | 心动过缓（例） | 低血压[例（%）] | 麻黄素用量（ |
A组 | 6 | 10（33.3） | 15.5±3.1 |
B组 | 5 | 5 (16.7) ① | 10.8±3.0① |
注：与A组比较，①P＜0.05
3 讨论
老年患者麻醉中由于生理性退变，各器官不同程度衰退，代偿能力下降。术中血压易波动。所以维持术中血流动力学平稳非常重要，CSEA具有局部麻醉药用量少，起效快，麻醉完善与连续硬膜外麻醉不受时间限制等优点。但由于患者个性差异，最佳的蛛网膜下腔阻滞麻醉药用量事前难以判断，可能造成阻滞过高的情况。造成血压下降的原因是蛛网膜下腔阻滞麻醉阻滞交感神经节前神经，引起小动静脉扩张，回心血量，心排量下降，造成血压下降。阻滞范围越大影响血压程度越大。利用局部麻醉进入珠网膜下腔后5～10 min就与神经组织充分结合，有使阻滞平面固定的特点[1]。使用重比重麻药，给药后患肢在下侧卧15 min形成单侧蛛网膜下腔阻滞麻醉的效果。结果在相同阻滞平面下减少阻滞范围，同时局部麻醉药集中患侧，增强麻醉作用。
综上所述，单侧CSEA用于老年患者下肢手术，麻醉效果满意，同时有对血流动力学干扰减少的优点，比较适合用于老年患者。
4 参考文献
[1] 刘俊杰,赵 俊.现代麻醉学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2000:632.