摘 要：目的：观察组合式外固定架治疗严重复杂粉碎胫腓骨骨折的临床意义及疗效。方法：总结分析应用组合式外固定架治疗严重复杂胫腓骨粉碎骨折58例。结果：随访3～18个月，骨折愈合时间为4～18个月，平均5个月，1例18个月愈合，均获得骨性愈合。针道感染3例，无骨髓炎及膝、踝关节僵直发生。结论：组合式外固定器治疗严重胫腓骨粉碎骨折及临近关节面骨折，具有对组织损伤小，不影响局部组织的血液供应，促进局部组织肿胀消退，骨折固定稳定性强，利于骨折愈合，并发症少，是严重复杂粉碎胫腓骨骨折良好的固定方法。
关键词：外固定架；胫腓骨；粉碎性；骨折
近年来，对严重粉碎胫腓骨骨折或软组织严重损伤、创口严重污染的严重胫腓骨粉碎骨折，应用其他方法无法固定、内固定手术又加重感染危险、固定后可能不可靠的患者，采用北京骨外固定研究所生产的组合式外固定架固定，收到了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组58例，男55例，女3例，年龄16～48岁，平均28.6岁。开放性骨折32例，闭合性骨折26例；交通事故损伤36例，重物砸伤20例，爆炸伤2例。骨折部位：胫骨上段28例，下段骨折30例；开放骨折37例，闭合21例。
1.2 治疗方法：患者在椎管内麻醉或插管全身麻醉后取仰卧位，如为开放性骨折，创口先行彻底清创、扩创，以减少感染的发生。
1.2.1 胫骨中上段：C型臂X线机引导下牵引复位，胫骨平台下1～1.5 cm处用直径3.5 cm骨圆针两根，由前外侧、后外侧与胫骨平台平行向胫骨平台后内侧和前内侧交叉穿入，两针交叉角度为30°～60°，穿刺时注意损伤腓总神经，连接半环弓，再于胫骨内侧骨折远端尽可能离骨折端远处用专用钻头钻两孔，拧入两枚半针固定，两针进针方向尽可能不要在一个平面。C型臂X线机下牵引使骨折复位后，连接内侧连杆于半环弓内侧及骨折远端的两固定针之间，再用斜形弓连接于胫骨上端半环弓前外侧与胫骨内侧连杆远端之间固定，最后分别于斜形弓及胫骨内侧连杆与胫骨根据骨折稳定情况用半针固定针2～3枚固定。腓骨不做固定。
1.2.2 胫骨下段骨折：C型臂X线机引导下牵引复位，胫骨踝关节面上1 cm处用直径3.5 cm骨圆针由前内、后内垂直向后外及前外侧穿出，两针夹角为40°～60°，穿针时要注意保护好神经及血管，连接半环弓，再于胫骨内侧骨折近端尽可能离骨折线远处用专用钻头钻两孔，拧入2枚半针固定，两针进针方向尽可能不要在一个平面，C型臂X线机下牵引使骨折复位后，连接内侧连杆于半环弓内侧及骨折近端的两固定针之间，在用斜形弓连接于胫骨远端半环弓外侧及胫骨内侧连杆近端之间固定，最后分别于斜形弓及胫骨内侧连杆与胫骨根据骨折稳定情况用半针固定针2～3枚固定，对近踝关节端的腓骨远端骨折，为维持踝关节稳定性，行骨圆针或三角针由外踝逆行髓内固定。
1.2.3 术后护理：术后逐渐进行膝、踝关节主动功能锻炼，针道用碘伏消毒，1～2次/周，预防针道感染。
2 结果
本组58例患者全部获得随访，随访时间3～18个月，骨折愈合时间为4～18个月，平均5个月，均获得骨性愈合，其中有1例因爆炸伤，胫骨远端骨缺损，皮肤条件差，当时行清创、扩创、复位、取自体髂骨植骨及组合式外固定架固定，伤后19个月才完全愈合。本组针道感染3例，取针后经换药自行愈合，无骨髓炎、膝、踝关节僵直发生。
3 讨论
胫骨近端或远端粉碎性骨折，用钢板、髓内针等固定方法无法可靠有效固定时，用本方法是一种既可靠牢固又不影响关节功能的良好固定方法。对严重胫腓骨开放粉碎性骨折，创口污染严重，软组织损伤重，用本方法固定，可减少创口、骨组织的感染，不继续加重骨折部位的血流供应的破坏，对骨折端的血液供应影响很小，针孔有利于引流，促进软组织的修复和骨折的愈合，减少了骨外露的发生。
用组合式外固定架治疗严重粉碎胫腓骨骨折，不影响伤肢血液供应，置入骨圆针及半针固定针远离骨折端，仅需切约0.5 cm小口，如果是开放骨折，不需再扩大剥离骨膜，最大限度保护骨折处的骨膜和软组织血液供应，有利于骨折端血运的建立，无内置物干扰，利于骨折愈合。可根据不同骨折类型实施加压固定、牵伸固定和中立固定，是一种有限的弹性固定，应力遮挡效应得到降低甚至消除，同时有利于骨干纵轴方向的微动，使骨折端得到生理应力，有利于骨折愈合[1]。
对骨折后肿胀明显者，用组合式外固定架固定，针孔因软组织内压增高，可渗出较多血液和渗液，利于减压，防止骨筋膜室综合征的发生。
用组合式外固定架治疗胫腓骨骨折，穿刺骨圆针之间，半针固定针之间，半针固定针于骨圆针之间，骨圆针于胫骨之间及半环弓、斜形弓、内侧连杆之间等形成多个三角形稳定结构，大大的增加了骨折固定的稳定性，术后骨折不易移位。它利用了三维空间构型中多平面外固定架比单平面外固定架在垂直固定针平面上抗弯力强4～7倍的原因，是一种框架式外固定，维持了骨折的整体稳定，消除了影响骨愈合的弯曲扭转力，具有一定的弹性，根据X线片随时调整固定钢度和强度，纠正成角畸形，进行生理加压，促进骨折愈合，符合弹性固定原则[2]。
用组合式外固定架治疗胫骨骨折，骨折愈合受生物力学因素影响，在骨折愈合早期需高刚度固定，而一旦有骨痂形成则又需要弹性固定，使骨折端端处在一定范围内反复微动的应力刺激环境中，促进骨组织生长，利于骨折愈合。而且骨折固定后，不限制关节活动功能，可防止关节僵直和骨折疏松的发生。
4 参考文献
[1] 邱贵兴.四肢长骨干骨折的治疗进展[J].中华创伤外科杂志,2004,6(1):9.
