【摘要】 目的 评价brugada标准、steurer标准、verecke 标准以及这3种标准中各个单项标准对诊断室性心动过速(vt)的价值及其存在的缺陷。方法 对120例vt者发作时常规12导联同步心电图进行分析。计算以上各种标准对诊断vt的敏感性以及上述3种标准对各种器质性心脏病所致的vt及无器质性心脏病的特发性vt(ivt)的敏感性。结果 3种标准中的各个单项标准对诊断vt的敏感性较低，均小于60%;而多项组合上述3种标准对诊断vt的敏感性明显提高，依次分别为：96.7%、74.2%及86.7%。另外，3种标准对器质性心脏病所致vt的敏感性较高，分别为99.1%、81.3%及96.7%，而brugada标准对右束支传导阻滞(rbbb)型的ivt的敏感性较高(100%)，对左束支传导阻滞(lbbb)型的ivt的敏感性较低(40%)，而steurer标准及verecke 标准对ivt的敏感性均较低(0%～12.5%)。结论 心电图单项标准对诊断vt敏感性较低，不能依据心电图某单一标准来诊断vt。多项组合的brugada标准是诊断vt最敏感的方法，但对lbbb型的ivt敏感性较低。诊断时应密切结合临床资料以及其它诊断标准综合考虑。
【关键词】 室性心动过速 brugada标准 steurer标准 verecke 标准 心电图单项标准
assessment of the value of the diagnostic criteria for ventricular tachycardia
luo yan-luan zhang wen-chi
【abstract】 objective to assess three diagnostic criteria, namely brugada criterion, steurer criterion and verecke criterion and to evaluate the value and defects of these three criteria for ventricular tachycardia (vt). methods we analysed 12 lead ekg of 120 cases of vt patients during the period of onset. calculation was done for the sensitiveness of diagnosing vt, organic heart disease associated vt and idiopathic vt(ivt) using the criteria of brugada, steurer and verecke. results every single component of the three criteria for vt diagnosis showed low sensitiveness, all smaller than 60%. whereas there was a significant increase in the sensitiveness of the multi-step brugada criterion, steurer criterion and verecke criterion for vt (96.7%, 74.2% and 86.7%, respectively). in addition, the three criteria for organic heart disease associated vt showed comparatively higher sensitiveness (99.1%, 81.3% and 96.7%, respectively). brugada criterion had higher sensitiveness (100%) for the diagnosis of rbbb type of ivt and lower one (40%) for lbbb type of ivt. both steurer and verecke criteria showed lower sensitiveness in the diagnosis of ivt(0%～12.5%). conclusion the single component of ecg criteria had lower sensitiveness of the dianosis of vt. it cannot diagnose vt with sigle criteria. and the multi-step brugada criterion was considered as one of the most sensitive methods to diagnose vt, but showed lower sensitiveness in diagnosing lbbb type of ivt. thus, the clinical data and other diagnostic criteria should be comprehensively taken into consideration so as to avoid misdiagnosis.
【key words】 ventricular tachycardia brugada criterion steurer criterion verecke criterion sigle criterion
室性心动过速(vt)是一种严重的心律失常,是引起心脏猝死的原因之一。wWW.133229.coM其诊断是否准确、及时，将左右临床医师的处理和治疗，影响抢救的成功率。目前，诊断vt的主要方法有体表心电图和心脏电生理检查，后者要求患者一般情况较好，且费用较高，故体表心电图仍是最方便、迅速、经济又无创的方法。1991年，brugada等[1]总结544例宽qrs波群心动过速(vt 384例、室上性心动过速(svt)伴室内差异性传导170例)的电生理研究结果，提出了体表心电图诊断vt的brugada标准，其敏感性高达98.7%，被誉为90年代在这一领域中取得的突破性进展。brugada标准的缺点是无法鉴别vt与逆向型avrt，steurer等[2]在brugada标准的基础上于1994年提出了用于鉴别vt与逆向型avrt的steurer标准，其敏感性为75%。2007年verecke 等[3]提出了诊断vt的verecke标准。本文对120例vt者发作时心电图进行分析，以评价这3种标准以及这3种标准中的各个单项指标对诊断vt的价值及其存在的缺陷。
1 资料与方法
1.1 对象 随机抽取2007年1月～2008年5月诊断为vt的心电图120例，男性79例、女性41例，年龄16.0～85(平均58.2±13.8)岁。vt诊断的标准为心室率≥100次/分，qrs波时限≥0.12s，连续≥3次，且符合以下条件之一者：①发作前或终止后有同形室性期前收缩或短阵vt;②发作时有房室分离、室性融合波或心室夺获;③心脏电生理检查证实为vt。临床诊断：冠心病56例，高血压病14例，风湿性心脏病11例，扩张型心脏病8例，肥厚型心脏病7例，心肌炎4例，肺源性心脏病3例，甲亢性心脏病1例，洋地黄中毒2例，高血钾1例，无器质性心脏病13例。
1.2 方法 对120例患者vt发作时的常规12导联同步心电图进行分析。采用brugada标准、steurer标准、verecke 标准及以上三种标准中各单项标准，计算其诊断vt的敏感性。同时计算各种标准对器质性心脏病的所致vt及无器质性心脏病的特发性vt(ivt)的敏感性。brugada标准为[1]：①v1～v6导联qrs波群形态均无rs型者为vt，否则进入第②步;②v1～v6导联qrs波群形态有rs型，其中有一个导联的rs间期(r始点至s波谷点)大于100ms者为vt，否则进入第③步;③有房室分离者为vt，否则进入第④步;④v1和v6导联qrs波群形态符合vt图形者为vt，即(rbbb型时，v1导联呈r、qr或rs，v6导联呈r/s<1，呈qs型或qr型波;呈lbbb型时，v1或v2导联r波>30ms或rs间期>70ms，s波有明显切迹，v6导联呈qs或qr型波)。steurer标准为[2]：①v1～v6导联以负向波为主为vt，否则进入第②步;②v2～v6导联有呈qr型者为vt，否则进入第③步;③房室分离者为vt。verecke 标准为[3]：①有房室分离者为vt，否则进入第②步;②avr导联呈r型或rs型者为vt否则进入第③步;③qbs波型是否符合束支阻滞或分支阻滞图形，如不符合者为vt，否则进入第④步;④测量心室初始激动速度(vi)与终末激动速度(vt)之比，vi/vt<1者，诊断为vt。
1.3 统计学处理 计量资料以x-±s表示，敏感性=真阳性数/(真阳性数+假阴性数)。
2 结果
brugada标准、steurer标准及verecke 标准中各单项心电图指标对诊断vt的敏感性较低(均小于60%)，而多项组合的3种标准对诊断vt的敏感性明显提高，分别为96.7%、74.2%及86.7%，见表1。brugada标准(116例)、steurer标准(89例)及verecke标准(104例)对器质性心脏病所致的vt的敏感性分别为99.1%、81.3%及96.7%，对rbbb型的ivt的敏感性分别为100%、12.5%及12.5%。而对lbbb型的ivt的敏感性分别为40%、12.5%及0%，见表2。表1 3种标准中各单项标准对诊断vt的敏感性诊断vt标准例数敏感性v1～v6导联qrs波形均无rs型1815.0v1～v6导联qrs波形有rs型，其中有一个导联的rs间期>100ms7159.2有房室分离5041.7v1、v6导联qrs波群形符合vt图形7058.3v1～v6导联以负向波为主1411.7v2～v6导联有呈qr型4436.7avr导联呈r型或rs型5142.5qrs波不符合束支阻滞或分支阻滞2319.1vi/vt<16150.8表2 3种标准对不同类型vt的敏感性注：rbbb为右束支传导阻滞;lbbb为左束支传导阻滞;lab为左前分支传导阻滞。
3 讨论
vt属严重的心律失常，有危及生命之实，多见于器质性病变、电解质紊乱、药物中毒、心脏机械性刺激等，极少数可无器质性心脏病，为其它诱因所致[4]。体表心电图是诊断vt的简省方法，但各种单项指标对诊断vt各有长处，也各有其盲区，故其敏感性不高。近年来先后提出了brugada标准、steurer标准、verecke 标准，三者系综合的方法，力求对各种单项指标缺陷作弥补。用系统方法推理。然后逐个确认和排除，以求得出较高的可靠性。
本文显示，单项指标敏感性较低(均<60%)。其中最传统的诊断标准为房室分离，其敏感性为41.7%，说明实际工作中出现这种情况较少，且由于vt发作时，t波高、宽大，即使p波存在，也经常难以辨认。在单项指标中，敏感性最高者为v1～v6导联qrs波有rs型，其中有一个导联的r-s间期>100ms ，其敏感性为59.2%。由于从r始点至s波谷点是心室除极的大部份时程，vt时这一过程都是在心肌细胞中进行，传导系统在此种传导中已无作用，导致rs间期延长，从而使其敏感性较高。总体而言不能依据心电图的某单一指标来诊断vt。多项组合的brugada标准、steurer标准及verecke 标准，对诊断vt的敏感性明显提高，尤以brugada标准最高(96.7%)，其次为verecke标准(86.7%)。进一步分析显示3种标准对有器质性心脏所致的vt的敏感性较高，最高的为brugada标准(99.1%)，其次为verecke 标准(96.7%)。研究还显示：brugada标准对rbbb型的ivt有较高的敏感性(100%)，而对lbbb型的ivt的敏感性较低(40%);而steurer标准及verecke 标准对诊断vt的敏感性均较低(0%～12.5%)，说明brugada标准不适应用于诊断lbbb型的ivt，与文献[5]报道相似，而steurer标准及verecke 标准则不适用于ivt的诊断。本结果提示3种标准的优、缺点。在诊断时应密切结合临床资料，尽可能收集到患者平时心电图，与之对比。若平时心电图有室性期前收缩或短阵vt与发作时qrs波形态相同或相似，则为vt。同时注意观察是否存在心室夺获、室性融合波、房室分离。为寻求可辨认的p波，可加做lewis导联或s5导联，必要时还可加做食道导联。这些导联均可使p波清楚显现，有利于发现是否有房室分离，以力求做到综合考虑。
【参考文献】
1 bragada p,bragada j, mont l, et al. a new approach to the differential diagnosis of a regular tachyoardia with a wide qrs complex. circulation 1991.83(5),1649～1652
2 steurer g, gursoy s, frey b, et al. the differential diagnosis on the electrocardiogram, between ventricular tacycardia and preexcied tachy-cardia. clin cardiol, 1994 179(6):306～308
3 vereclci a, duray g, szenasi g, et al. application of new algorithm in the differential dragnosis of wide qrs complex tachycardia. european heart 2007, 28(5):589～600
4 赵江，唐秀革.动态心电图检出阵发性室性心动过速100例分析.内科.2009，4(1)：41
