【摘要】 【目的】 研究冠心病痰瘀证与多种因素的相关性,为临床研究提供依据。【方法】将135例冠心病患者分为痰瘀证组(87例)和非痰瘀证组(48例),另选择体检健康者28例设为正常对照组,从证候计分、危险因素、基本实验室检查、炎症因子、冠脉造影等5个方面进行比较和统计学分析。【结果】痰瘀证为冠心病的主要证型,冠心病痰瘀证组的证候计分较高。在冠心病相关危险因素研究中,体质量指数(bmi)、高血压及血脂异常与冠心病痰瘀证的关系密切,尤其血脂中总胆固醇(tc)、低密度脂蛋白胆固醇(ldlc)水平的升高与冠心病痰瘀证的发病有密切关系。炎症因子中c反应蛋白(crp)、肿瘤坏死因子α(tnfα)、白介素6(il6)、可溶性cd40配体(scd40l)、细胞黏附因子1(icam1)水平与冠心病痰瘀证的关系密切。冠心病痰瘀证的冠脉病变以多支病变为主,冠脉病变程度较重。【结论】冠心病痰瘀证与多种因素相关。
【关键词】 冠状动脉疾病/中医病机 痰瘀证/中医病机
abstract:objectiveto study the correlation of multiple factors with phlegm bloodstasis syndrome(pbss) of coronary heart disease(chd), and to explore the objective evidence for the clinical research. methodsa total of 135 cases was enrolled, which were divided into pbss group (n=87) and nonpbss group (n=48). meanwhile, 28 healthy volunteers served as the normal control. five aspects including symptom scoring, hazard factor, basic laboratory examination, inflammatory factors and the result of coronarography were compared in the three groups.resultspbss was the dominated syndrome of chd. symptom score in pbss was higher. the analysis results of hazard factors of chd showed that the body weight index, hypertension and the abnormal level of blood lipid were closely related with pbss of chd. the incidence of pbss of chd had a close relationship with the increased levels of total cholesterol (tc) and lowdensity lipoprotein cholesterol (ldlc) in blood lipid examination. of the inflammatory factors, creactive protein (crp), tumor necrosis factor α(tnfα), interleukin 6 (il6), soluble cd40 ligand (scd40l) and intercellular adhesion molecule 1 (icam1) levels were closely related with pbss of chd. the pathological changes of coronary artery of pbss involved multiple vessels, and were severe. conclusionphlegm bloodstasis syndrome of coronary heart disease is relevant with multiple factors．
key words: coronary heart disease/pathogenesis (tcm); phlegm bloodstasis syndrome/pathogenesis (tcm)
近年来,对冠心病痰瘀证各个相关因素的研究备受医学界的关注。WwW.133229.cOm本研究通过搜集临床资料,对冠心病痰瘀证的多种相关指标进行统计学分析,以探求冠心病痰瘀证的客观实质,为该证的临床辨证、选择治疗方案提供依据。现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 诊断标准
1.1.1 西医诊断标准以冠心病“心绞痛”或“急性心肌梗死”作为第一诊断。冠心病心绞痛和急性心肌梗死的诊断按国际心脏病学会和协会及世界卫生组织(who)临床命名标准化联合专题组制定的《缺血性心脏病命名及诊断标准》［1］,并参照中华医学会心血管分会制定的《慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南》［2］、《不稳定性心绞痛诊断和治疗建议》［3］《急性心肌梗死诊断和治疗指南》［4］等诊断标准。
1.1.2 中医诊断标准冠心病以“胸痹”“胸痹心痛”“心痛”“真心痛”等作为第一诊断,参照《中医病证诊断疗效标准》［5］中胸痹心痛辨证分型及《中医心病诊断疗效标准与用药规范》［6］的中医辨证标准。痰证：胸脘闷痛痞满,口黏乏味,纳呆脘胀,苔腻或黄或白滑,脉滑或数。瘀证：胸脘刺痛固定,面晦唇青,怔忡不宁,舌质紫暗或见紫斑或舌下脉络紫胀,脉涩或结代。痰瘀互结证：胸痛(心前区痛或痛引肩背)或胸脘痞满,舌质紫暗,或有瘀点、瘀斑,舌苔厚腻,脉弦或滑。
1.2 纳入标准
符合冠心病西医诊断标准和中医诊断标准者,纳入本研究。
1.3 排除标准
（1）感染性疾病及非感染性炎症疾病患者。（2）严重心力衰竭,纽约心脏病学会心功能分级(nyha)3级及以上患者。（3）严重肝功能不全(谷丙转氨酶达正常上限5倍以上)。（4）严重肾功能不全(血肌酐>443 mmol/l)需透析者。（5）肿瘤及造血系统疾病患者。
1.4 分组方法
按照纳入及排除标准,符合冠心病中西医诊断及痰证、瘀证、痰瘀互结证辨证标准者均归为痰瘀证组,符合冠心病纳入标准而不属于痰瘀证者归为非痰瘀证组；另选择28例健康体检人群设为正常对照组。
1.5 一般资料
研究对象来源于2006年2月～2009年2月在广州中医药大学第一附属医院心血管内科临床确诊为冠心病心绞痛和急性心肌梗死的住院病例共135例(其中冠心病痰瘀证组87例,非痰瘀证组48例)和正常对照组28例,合计163例,其中男107例,女56例,年龄最小27岁,最大90岁。
1.6 观察项目
1.6.1 证候计分观察常见症状胸痛、胸闷、气短、心悸、发热、自汗、不寐、疲倦乏力、畏寒肢冷等,参照《中医心病诊断疗效标准与用药规范》［6］的标准：症候明显,经常持续出现,影响工作和生活者,计4分；症候明显,经常出现,不影响工作和生活者,计3分；症候时轻时重,间断出现,不影响工作和生活者,计2分；症候较轻,偶尔出现,不影响工作和生活者,计1分；无症候或症候消失者,计0分。
1.6.2 危险因素包括年龄、性别、体质量指数(bmi)、吸烟史、高血压、血脂异常、糖尿病、家族史(遗传因素)等。
1.6.3 基本实验室检查血分析:白细胞计数(wbc)、中性粒细胞百分比(neu%)；血脂:总胆固醇(tc)、甘油三酯(tg)、高密度脂蛋白胆固醇(hdl)、低密度脂蛋白胆固醇(ldl)；血糖：空腹血糖(fpg)、餐后2 h血糖(ppg2h)。
1.6.4 炎症因子c反应蛋白(crp)、纤维蛋白原(fib)、肿瘤坏死因子α(tnfα)、白介素6(il6)、基质金属蛋白酶9(mmp9)、可溶性cd40配体(scd40l)、细胞黏附因子1(icam1)、e选择素(es)等。
1.6.5 冠脉造影按左冠状动脉主干、前降支、左旋支、右冠状动脉主干分为4支,以病变累计支数分为单支病变、多支病变两个观察指标。
1.7 统计学方法
应用spss 110软件包建立数据库并进行统计学分析。计数资料采用卡方检验,两两比较采用卡方分割法。计量资料的两组资料比较采用t检验,三组资料比较采用单因素方差分析,若存在显著性差异,再进行多重检验(两两比较)。
2 结果
2.1 冠心病中医证型分布
表1结果显示,痰瘀证组(包括痰证、瘀证、痰瘀互结证)与非痰瘀证组比较,差异有显著性意义(p<001),提示痰瘀证为冠心病的主要证型。表1冠心病中医证型分布（略）
2.2 各组存在的危险因素比较
2.2.1 各组年龄、性别、bmi情况比较表2结果显示,各组间性别构成及年龄分布差异均无显著性意义(p>005)。各组bmi经多重比较检验(两两比较)结果显示,痰瘀证组与非痰瘀证组比较差异有显著性意义(p<005),故可认为痰瘀证组的bmi较非痰瘀证组高。而痰瘀证组和非痰瘀证组分别与正常对照组比较差异均无显著性意义(p>005)。表2各组年龄、性别、bmi情况比较(略)
2.2.2 各组存在的相关病史比较表3结果显示,3组在吸烟史、家族史方面比较差异无显著性意义(p>005),而在高血压病史、糖尿病病史、血脂异常史方面比较差异有显著性意义(p<005)。经多重比较,痰瘀证组与正常对照组在高血压病史、糖尿病病史、血脂异常史方面差异有显著性意义(p<005),但在吸烟史、家族史方面差异无显著性意义(p>005)。痰瘀证组与非痰瘀证组在高血压病史、血脂异常史方面差异有显著性意义(p<005),但在糖尿病病史、吸烟史、家族史方面差异无显著性意义(p>005)。非痰瘀证组与正常对照组在高血压病史、糖尿病病史、血脂异常史方面差异有显著性意义(p<005),而在吸烟史、家族史方面差异无显著性意义(p>005)。表3各组存在的相关病史比较 （略）
2.3 痰瘀证组与非痰瘀证组证候计分比较
痰瘀证组的证候计分为(351±057)分,非痰瘀证组的证候计分为(244±082)分,两组比较差异有显著性意义(p<001),提示痰瘀证组的证候计分较非痰瘀证组高。
2.4 各组实验室检查结果比较
表4结果显示,3组wbc、neu%、fpg及ppg 2 h比较差异均无显著性意义(p>005)。表5结果显示,痰瘀证组与正常对照组、非痰瘀证组的tc、tg、ldl水平比较差异均有显著性意义(p<005),而hdl水平比较差异无显著性意义(p>005)。非痰瘀证组与正常对照组的tc、ldl水平比较差异有显著性意义(p<005),而hdl、tg水平比较差异无显著性意义(p>005)。表4各组血分析及血糖指标比较，表5各组血脂各项指标比较(略)。
2.5 各组炎症因子比较
见表6。各组的fib及es水平比较差异无显著性意义(p>005)。与正常对照组比较,痰瘀证组在crp、tnfα、il6、mmp9、scd40l、 icam1水平方面差异有显著性意义(p<005)；与非痰瘀证组比较,痰瘀证组在crp、tnfα、il6、scd40l、 icam1水平方面差异有显著性意义(p<005)。非痰瘀证组与正常对照组之间在crp、il6、scd40l、icam1水平方面差异有显著性意义(p<005)。表6各组炎症因子比较(略)
2.6 两组冠脉病变支数比较
见表7。痰瘀证组与非痰瘀证组的冠脉病变支数比较差异有显著性意义(p<005),痰瘀证组的冠脉病变以多支病变为主,非痰瘀证组的冠脉病变以单支病变为主。表7两组冠脉病变支数比较（略）
3 讨论
3.1 冠心病的中医证型分布冠心病属中医学“胸痹”范畴,多为气血阴阳不足而成痰浊、瘀血、气滞、寒凝,导致心脉痹阻不畅而发病。近年来多数学者认为,冠心病的发病与痰瘀密切相关。近代名中医岳美中［7］说：“冠心病在老年人尤为多见,因年高者,代谢失调,血行缓慢郁滞,易成痰浊、血瘀”。邓铁涛教授［8］在治疗冠心病多年的基础上,提出了气血痰瘀理论,认为心阳心阴内虚是内因为本,痰与瘀构成冠心病的继续发展为标,痰是瘀的初期阶段,瘀是痰浊的进一步发展。曹洪欣等［9］通过对209例冠心病患者的观察,认为痰瘀互结是该病发病的重要病理因素,也是该病的常见证候,且贯穿于始终。本研究135例中痰瘀证占645%,非痰瘀证占355%,提示痰瘀证为冠心病的主要证型,因此，对冠心病痰瘀证的研究具有重要的临床指导意义。
3.2 冠心病痰瘀证与危险因素王子宽［10］研究结果显示,体质量指数在25~30之间(即超重)和≥30(肥胖)时,冠心病的患病率分别为322％和50％,且肥胖者较超重者患病率更高,提示肥胖和超重是冠心病的危险因素。本研究中痰瘀证组与非痰瘀证组的体质量指数比较差异有显著性意义(p<005),提示体质量指数的升高与冠心病痰瘀证关系密切。有研究显示,冠心病危险因素可促进动脉粥样硬化提早发生［11］,而影响内膜再生能力的内皮祖细胞(epcs)则被认为与动脉粥样硬化关系密切,其中高血压为影响epcs迁移的最强因素［12］,血压越高epcs水平表现为越低。lamendola［13］的研究肯定了致动脉粥样硬化的因素有血脂、血压、血糖和纤维蛋白原,其中血清tc、ldl的升高是冠心病最主要独立危险因素。larosa等［14］发现动脉粥样硬化并非血脂单一因素的结果,高甘油三酯可致hdl降低,ldl升高,这种情况诱导血管内皮细胞、肝细胞分泌纤维蛋白溶酶原激活剂的抑制剂增多,其纤溶活性下降,从而导致高凝状态,使发生冠心病的危险性升高。本研究结果显示，在高血压病史、糖尿病病史、血脂异常史方面,冠心病痰瘀证组与正常对照组、冠心病非痰瘀证组与正常对照组比较,差异均有显著性意义(p<005),提示高血压、糖尿病、血脂异常与冠心病的发病关系密切,尤其是冠心病痰瘀证组与非痰瘀证组在高血压病史、血脂异常史方面比较差异有显著性意义(p<005),说明高血压及血脂异常对冠心病痰瘀证的发病影响较大。
3.3 冠心病痰瘀证与证候计分本研究结果显示,冠心病痰瘀证组与非痰瘀证组证候计分比较差异有显著性意义(p<001),且痰瘀证组的证候计分较高,表明冠心病痰瘀证的症候较明显,且发作的频率对工作和生活的影响较大。
3.4 冠心病痰瘀证与炎症因子近年来,越来越多的证据表明,炎症在冠心病的发生、发展和预后过程中起很重要的作用,炎症反应的激活可能是引起斑块不稳定而导致急性冠脉综合征的主要因素。本研究显示,冠心病痰瘀证组与正常对照组比较,在crp、tnfα、il6、mmp9、scd40l、 icam1水平方面差异均有显著性意义(p<005)，与非痰瘀证组在crp、tnfα、il6、scd40l、 icam1水平方面差异均有显著性意义(p<005),表明crp、tnfα、il6、scd40l、 icam1水平与冠心病痰瘀证的关系密切,各项指标的升高对冠心病痰瘀证的影响较大。
3.5 冠心病痰瘀证与冠脉造影冠状动脉造影是目前诊断冠心病的金标准,通过冠状动脉病变与中医证型之间的关系研究,对探讨冠心病的辨病与辨证相结合有一定的价值。本研究结果显示,痰瘀证组的冠脉病变以多支病变为主,提示冠心病痰瘀证的冠脉病变程度较重。
综上所述,本研究对冠心病痰瘀证多因素进行了分析,但由于多方面原因,所选样本量不够大,地域较局限,多为广州市内及附近人群,病例均来自我院,期待未来能有大规模、多中心、广地域的临床研究,以进一步探究冠心病痰瘀证的实质。
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