摘 要：目的：观察冠心病合并室性早搏患者应用倍他乐克联合小剂量地西泮的疗效。方法：对于冠心病合并室性早搏（早搏每分钟超过5次）的患者分别给予：①治疗组为前2周采取倍他乐克联合小剂量地西泮加常规治疗（倍他乐克12.5～25 mg，口服，2次/d，地西泮2.5 mg，口服，1次/d，加改善心肌供血、抗血小板、降脂治疗），后2周采取倍他乐克加常规治疗（倍他乐克12.5～25 mg，口服，2次/d，加改善心肌供血、抗血小板、降脂治疗）；②对照组为倍他乐克加常规治疗（倍他乐克12.5～25 mg，口服，2次/d，加改善心肌供血、抗血小板、降脂治疗）。两组均治疗4周。结果：两组均明显改善了患者临床症状，24 h动态心电早搏次数也明显减少。结论：倍他乐克联合小剂量地西泮组则疗效更佳。
关键词：冠心病合并室性早搏；倍他乐克联合小剂量地西泮
室性早搏是临床常见的心律失常，其发生机制与交感神经兴奋以及心肌细胞损伤后自律性增高、折返及触发活动有关，控制不当会引起严重后果，甚至猝死。冠心病合并室性早搏十分常见。对这类患者采取何种药物治疗，才能提高疗效，减少药物不良反应，是临床医生必须考虑的问题。采取倍他乐克联合小剂量地西泮的治疗方法取得了很好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取收治的冠心病合并室性早搏患者110例，其中男58例，女52例，年龄50～70岁，病史2～15年。共同临床表现： ①全部患者均为冠心病合并室性早搏（早搏每分钟超过5次），排除急性冠脉综合征；②所有患者均有心悸、胸闷、头晕、乏力等不适症状；③治疗前停用其他抗心律失常药至少4周。
1.2 治疗方法：①治疗组为前2周采取倍他乐克联合小剂量地西泮加常规治疗（倍他乐克12.5～25 mg，口服，2次/d，地西泮2.5 mg，口服，1次/d，加改善心肌供血、抗血小板、降脂治疗），后2周采取倍他乐克加常规治疗（倍他乐克12.5～25 mg，口服，2次/d，加改善心肌供血、抗血小板、降脂治疗）；②对照组为倍他乐克加常规治疗（倍他乐克12.5～25 mg，口服，2次/d，加改善心肌供血、抗血小板、降脂治疗）。
1.3 观察指标：①治疗前后分别描记心电图，以及进行肝功、肾功、血脂、血糖检查，治疗期间每周复查一次心电图；②室性早搏以疗前和疗后24 h动态心电图检测评价疗效；③治疗期间每天观察心律、心率、血压情况并观察临床症状改善情况及不良反应。
1.4 疗效评定：①24 h动态心电图疗效评定标准：显效：室性早搏次数较治疗前减少70%以上；有效：室性早搏次数较治疗前减少50%以上；无效：室性早搏次数较治疗前减少小于50%、无变化或加重；②临床症状疗效评定标准：显效：心悸、胸闷、头晕、乏力等症状消失或明显改善；有效：心悸、胸闷、头晕、乏力等症状部分改善；无效：心悸、胸闷、头晕、乏力等症状无变化或加重。
2 结果
24 h动态心电图疗效评定：治疗组60例，显效18例，有效32例，无效10例，总有效率为83.3%；对照组50例，显效7例，有效26例，无效17例，总有效率为66.0%。临床症状疗效评定：治疗组60例，显效20例，有效32例，无效8例，总有效率为86.7%。对照组50例，显效10例，有效25例，无效15例，总有效率为70.0%。经统计学分析，采用SPSS 17.0统计软件进行处理，计量资料采用t检验，计数资料资料采用χ2检验，两组总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组优于对照组。见表1～2。
表1 24 h动态心电图疗效评定（例）
组别 | 例数 | 显效 | 有效 | 无效 | 总有效率（%） |
治疗组 | 60 | 18 | 32 | 10 | 83.3 |
对照组 | 50 | 7 | 26 | 17 | 66.0 |
表2 临床症状疗效评定（例）
组别 | 例数 | 显效 | 有效 | 无效 | 总有效率（%） |
治疗组 | 60 | 20 | 32 | 8 | 86.7 |
对照组 | 50 | 10 | 25 | 15 | 70.0 |
3 讨论
室性早搏是窦房结冲动尚未抵达心室之前由心室中任何一个部位或室间隔的异位起搏点提前发出冲动引发心室复极而引起的心脏搏动。心电图表现为QRS波群提前出现，其前无P波或无相关P波，其形态异常，时限多大于0.12 s，T波与QRS波群主波方向相反，ST段随T波移位，发生于束支近端处的室性早搏，其QRS波群可不增宽，室性早搏后大多有完全性代偿间歇，如果室性冲动恰好插入两个窦性搏动之间，不产生室性早搏后停顿，称为间位性室性早搏。室性早搏可发生于正常人，但器质性心脏病患者更易发生。焦虑、情绪激动、精神紧张、失眠等均可引起或加重室性早搏。冠心病患者因冠状动脉疾病引起心肌缺血，缺血的心肌细胞电活动不稳定，影响心肌细胞除极和复极过程，或因心肌缺血、硬化等使传导系统受损而更易发生室性早搏。室性早搏可以无症状，也可以有心慌或心跳暂停感。频发的室性早搏（每分钟超过5次）可以使心脏排血量减少而引起心悸、胸闷、头晕、乏力等症状，冠心病患者可因此而诱发或加重心绞痛或心力衰竭，并易引起室性心动过速或心室颤动[1-3]。β-受体阻滞剂是治疗室性早搏的主要药物，在临床上被广泛应用。β-受体阻滞剂通过抑制交感神经过度兴奋或儿茶酚胺释放增多引起的心肌自律性增高，传导及心率加快，不应期缩短而发挥抗心律失常作用。冠心病合并室性早搏患者应用β-受体阻滞剂可以从多方面得到治疗。大量询证医学研究证明：β-受体阻滞剂能缩短病态心肌细胞复极时间，提高致颤阈值，减少室颤发生，长期口服可减少患者病死率。冠心病患者长期口服β-受体阻滞剂可使心肌细胞内β-受体阻滞剂密度上调，延缓病情进展，延长存活时间。β-受体阻滞剂能阻断拟交感胺类对心率和心肌收缩力受体的刺激作用，减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力，减少心肌耗氧量，缓解心绞痛发作。β-受体阻滞剂减低运动时血流动力学反应，使在同一运动量水平上心肌耗氧量减少，可使不缺血的心肌区域小动脉缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧枝循环流入缺血区，心绞痛患者口服β-受体阻滞剂可减少发作次数并提高运动耐量，长期服用可减少心肌梗死发生率，降低心肌梗死发生后的死亡率。故冠心病患者服用β-受体阻滞剂能得到多方面的获益。倍他乐克是心脏选择性β-受体阻滞剂，对β-受体有选择性阻滞作用，无内在拟交感活性，由于阻滞心脏异位起搏点肾上腺素能受体的兴奋而可用于治疗室上性快速性心律失常、室性心律失常、洋地黄类及儿茶酚胺引起的快速性心律失常，尤其对冠心病、高血压和儿茶酚胺增多所致的快速性心律失常更为有效[4-6]。冠心病患者常因心悸、胸闷、头晕、乏力等不适症状而产生焦虑，而焦虑又可使儿茶酚胺增多，使室性早搏更加频繁，这就产生了恶性循环。倍他乐克能拮抗使室性早搏增多的这种儿茶酚胺效应，而去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺均属儿茶酚胺类物质。故倍他乐克对去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺均有相应的拮抗效应。在中枢神经系统，以去甲肾上腺素为递质的神经元称为去甲肾上腺素能神经元，其胞体绝大多数位于低位脑干，尤其是中脑网状系统、脑桥的蓝斑以及延髓网状结构的腹外侧部分，其纤维投射的上行部分是大脑皮层、边缘系统和下丘脑。能与肾上腺素或去甲肾上腺素结合的受体称为肾上腺素能受体，肾上腺素能受体广泛分布于中枢和外周神经系统。中枢去甲肾上腺素能神经元主要功能是参与心血管系统、情绪、体温、摄食和觉醒等方面的调节，中枢肾上腺素能神经元主要是参与心血管系统活动的调节。多巴胺系统主要存在于中枢神经系统，包括黑质-纹状体系统、中脑边缘系统和结节-漏斗三个部分，中枢多巴胺系统主要参与对躯体运动、精神情绪活动、垂体内分泌功能及心血管系统活动的调节。可见儿茶酚胺类物质均可作用于下丘脑和边缘系统，对其产生效应，倍他乐克则通过拮抗儿茶酚胺效应而对边缘系统产生作用。边缘系统是调节焦虑、恐惧、兴奋、愉快、痛苦等情绪的神经中枢。苯二氮卓类药物作用于边缘系统，其受体分布与中枢抑制性递质r-氨基丁酸（GABA）的GABAA受体的分布基本一致，能增强GABA能神经传递功能和突触抑制效应还有增强GABA于GABAA受体结合的作用。地西泮作为苯二氮卓类药物小剂量应用有良好的抗焦虑作用，显著改善紧张、忧虑、激动和失眠等症状[7-8]。研究证明小剂量地西泮短期应用既发挥了抗焦虑作用又不会产生依赖。冠心病合并室性早搏患者应用倍他乐克联合小剂量地西泮可以有效缓解心悸、胸闷、头晕、乏力等不适症状和因此而产生的焦虑，既治疗了早搏，减轻了缺血，改善了预后，同时还提高了生活质量。这种治疗方法既能提高疗效，又可减少单药给药因剂量增加而产生的不良反应，且不会产生依赖。倍他乐克治疗冠心病合并室性早搏的疗效已得到临床医生的认可，联合小剂量地西泮则更胜一筹，这可能与他们共同作用于边缘系统有关，值得深入思考。
4 参考文献
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