摘 要：目的：探讨耳内镜下实行中耳手术的方法与效果。方法：为72例72耳中耳炎患者行内镜手术，手术前后检查咽鼓管功能，术后检查咽鼓管咽口，同时随访3～9个月。结果：本组所有患者都治疗成功，成功率为100%。内镜手术可能会影响咽鼓管功能。67耳随访表现良好，随访良好率为93.1%。结论：在中耳手术中，内镜视野可随意到达病变部位，切除正常组织少，可尽量保留功能，值得临床推广。
关键词：中耳炎；咽鼓管；内镜外科手术
中耳炎是耳科常见病之一，病理主要表现为中耳乳膜、骨膜或深达骨质的化脓性炎性反应，临床上以耳内长期或间歇流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特点，可以引起严重的颅内、颅外并发症，甚至危及生命。自2008年1月～2010年2月采用耳内镜手术治疗72例中耳炎患者，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：随机选择2008年1月～2010年2月收住我科的中耳炎患者共72例72耳，主要是慢性胆脂瘤型化脓性中耳炎，其中男42例，女30例，年龄6～70岁，平均32岁，患中耳炎病史平均7.5年。
1.2 治疗方法：72例均在全身麻醉下手术。根据术前CT检查情况，对CT检查无明显病灶或病灶仅局限于上鼓室的患者，根据耳道大小施行耳内或耳后切口，掀起外耳道皮瓣及残存鼓膜后，经耳道插入耳内镜，从下探查上鼓室、后鼓室、咽鼓管鼓口、听骨链及两窗情况。然后根据不同病理情况采取不同手术方法：①外伤性鼓膜穿孔整复术17例，在耳内镜直视下经鼓膜穿孔吸出中耳凝血块，取出异物，用耳显微钩针在监视摄像系统下将翻卷的鼓膜钩起、铺平，鼓室内用明胶海绵支撑，使各边缘尽量对齐接合，然后进行粘合固定；②分泌性中耳炎穿刺及置管术15例，在耳内镜直视下，用注射器针头从鼓膜前下方刺入鼓室，高负压抽吸积液后向鼓室内注射ａ-糜蛋白酶和地塞米松混合液，对于胶耳，在鼓膜后下象限切开鼓膜，吸净鼓室积液，置入通气管后治疗；③鼓膜成形术40例，在耳内镜直视下检查鼓膜穿孔大小、部位、鼓室有无积脓及肉芽生长、咽鼓管咽口是否通畅，明确行鼓膜成形术后，一般采用在耳内镜监视图像下进行手术，依次作鼓膜穿孔边缘切口，分离鼓膜上皮，在残留鼓膜内侧面形成一个新鲜血管床，按内植法把筋膜植于血管床上。
2 结果
2.1 咽鼓管功能：本组所有患者都治疗成功，成功率为100%。不过术前咽鼓管功能正常62耳，异常10耳，术后咽鼓管功能正常50耳，异常22耳，手术前后咽鼓管功能比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示内镜手术可能会影响咽鼓管功能。
2.2 随访结果：本组72耳随访3～9个月，67耳表现良好，随访良好率为93.1%。2耳单纯型中耳炎患者出现鼓膜小穿孔，3耳胆脂瘤型中耳炎行鼓室成形术者出现鼓膜小穿孔，并有鼓室溢液，经保守治疗治愈。
3 讨论
中耳内镜解剖学研究表明，使用内镜可通过不同的途径观察到一些手术显微镜下的视野死角[1]，如后上鼓室、后鼓室、咽鼓管鼓口、听骨链及两窗情况，即使在乳突根治术时，手术显微镜也难以窥视鼓室窦，而使用内镜可弥补此缺陷[2-3]。国外有研究应用中耳内镜观察和清除中耳腔的病理组织，使得胆脂瘤的复发率从47%降至6%，表明耳内镜术能比较彻底地清除中耳腔病变，降低胆脂瘤的复发率。本研究表明，鼓膜成形术中，术前使用内镜经外耳道一鼓膜穿孔途径可以观察：①鼓膜穿孔边缘的情况：与鼓室内壁有无粘连等；②鼓室各区域的情况：有无上皮化、肉芽及胆脂瘤等，咽鼓管鼓口至咽鼓管峡部有无狭窄、闭锁等；③听骨链的情况：有无粘连、砧镫关节连接是否良好，听骨链的活动度等。从而评估鼓室病变的情况，为手术方案的制订提供依据。本组72例72耳近期手术成功率100%。此外，不需要特定的手术环境，适合各级医院尤其是没有显微镜的基层医院进行手术，值得推广使用。不过耳内镜手术操作时，立体感不如显微镜，镜头易起雾及血污，操作为单手操作，这要求操作者必须熟练掌握内镜的使用技巧，要熟悉耳部解剖知识，操作要轻柔等，内镜进入耳道后应靠近一侧耳壁便于器械操作，尽量避免损伤外耳道。本组结果就显示内镜手术可能会影响咽鼓管功能，但是由于我们术中严谨操作，手术比较顺利，没有出现严重的并发症，疗效满意。
同时在治疗前后要加强护理工作，术前加强疾病知识教育，介绍手术的有关知识，以减轻焦虑反应；给患者介绍手术过程及配合要点，让患者看手术中的照片，使患者以良好的心态迎接手术。痊愈出院后不宜参加剧烈运动，继续口服抗生素或局部应用滴耳液，2周内不宜洗澡，6周内不能游泳，以免污染伤口影响伤口恢复。
总之，在中耳手术中，内镜视野可随意到达病变部位，切除正常组织少，可尽量保留功能，值得临床推广。
4 参考文献
[1] 章 波,郭 茅,王海燕,等.耳内镜在耳病诊断中的应用[J].听力学及言语疾病杂志,2007,15(5):409.
[2] 李春艳,舒 畅,彭志林,等.内镜在鼓室成形术中的辅助应用[J].中国内镜杂志,2007,13(5):726.
[3] 戴艳红,佘万东,俞晨杰,等.慢性化脓性中耳炎鼓室成形术前后骨导听阈变化的临床观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2O08,22(1):25.
