摘 要：目的：探讨鼻内镜下慢性鼻窦炎鼻息肉手术的临床疗效。方法：回顾性分析94例慢性鼻窦炎鼻息肉患者鼻内镜手术的临床资料。结果：术后1年随访56例患者，有效率为92.9%，术后3年随访11例，有效率为81.8%。 结论：鼻内镜下鼻窦手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉，疗效好，创伤小，并可同期行鼻中隔手术。
关键词：鼻内镜；鼻窦炎；鼻息肉；手术
慢性鼻窦炎鼻息肉是耳鼻咽喉科最常见疾病，病因复杂，复发率高。但随着鼻内镜外科技术不断进展，鼻内镜下功能性鼻窦手术效果日益提高。回顾性分析安徽合肥市第三人民医院耳鼻喉科2008年1月～2011年6月采用鼻内镜手术并随访资料较完整的94例患者。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：慢性鼻窦炎鼻息肉患者94例，男57例，女37例，年龄11～72岁，病程6个月～40年。入院主诉多为鼻塞、脓涕，或伴头痛、嗅觉减退、鼻出血等。术前常规鼻内镜及鼻窦CT检查，根据97海口标准进行临床分型分期：其中Ⅰ型24例，1期10例，2期14例；Ⅱ型60例，1期9例，2期42例，3期9例；Ⅲ型10例。单侧24例，双侧70例，伴鼻中隔偏曲同期行鼻中隔成形术11例。
1.2 术前准备：术前鼻喷激素、抗生素治疗1周，口服激素3 d，伴有高血压、糖尿病者应控制血压血糖于正常范围，禁止烟酒，避免感冒。
1.3 手术方法：手术多采用局麻，用1%地卡因加肾上腺素配制纱条鼻腔表面麻醉，用含少许肾上腺素的1%利多卡因，局部浸润鼻丘、钩突前缘及息肉蒂部，蝶腭神经节神经阻滞。手术采用Messerklinger术式，先切除钩突（如息肉赌满鼻腔可先处理息肉，否则随手术进程切除息肉），开放筛泡及前组筛房，扩大上颌窦自然口，酌情开放后筛房、额窦、蝶窦。10例重度中甲息肉样变切除部分中鼻甲，11例伴有鼻中隔偏曲者同时行鼻中隔成形术。
1.4 术后处理：术腔采用凡士林纱条或髙膨胀海绵填塞，多于48 h内取出。酌用鼻减充血剂5～7 d或海水冲洗。术后10 d左右首次鼻内镜下清理术腔分泌物及痂块，2个月内每1～2周复查1次，鼻内镜下清理术腔痂块、囊泡、肉芽等，分离粘连，操作时尽可能轻柔，减少损伤。术后3～6个月内每2～4周复查1次，直至术腔上皮化。6个月后酌情继续随访。口服激素（泼尼松）合计不超过10 d，全身使用抗生素共2周，鼻喷激素3个月，复发性鼻窦炎鼻息肉小剂量大环内酯类抗生素可使用1个月。
1.5 疗效评估：采用视觉模拟量表（VAS）对鼻部症状和体征进行评估。自评分为：治愈：症状基本消失；好转：症状缓解；无效：症状无明显改善。客观评估采用鼻内镜Lund-Kennedy评分法。
2 结果
2.1 术后1年及3年多症状VAS评分：见表1。
表1 术后1年及3年多症状VAS评分
观察时间 | 例数 | 鼻塞 | 流涕 | 嗅觉减退 | 头痛 |
术前 | 94 | 7.5 | 7.6 | 8.0 | 3.0 |
术后1年 | 56 | 2.0 | 2.5 | 5.0 | 0.8 |
术后3年 | 11 | 2.8 | 3.6 | 6.8 | 0.5 |
2.2 术后1年及3年症状自评比较：见表2。术后1年及3年自评差异无统计学意义（χ2=3.412，P＞0.05）。
表2 术后1年及3年症状自评比较[例（%）]
观察时间 | 随访例数 | 治愈 | 好转 | 无效 |
术后1年 | 56 | 32（57.1） | 20（35.8） | 4（7.1） |
术后3年 | 11 | 4（36.3） | 5（45.5） | 2（18.2） |
2.3 鼻內镜（Lund-Kennedy）评分：术前为（9.8±2.1）分，术后1年下降到（4.3±2.2）分，术后3年为（5.5±2.4）分，三者之间比较，差异有统计学意义（F=20.518，P=0.000）。根据2008南昌标准[1]：结合主观及客观疗效评估，本组病例随访术后1年，总有效率为92.9%；术后3年总有效率为81.8%。术后并发症主要为鼻腔粘连，其中下甲与鼻中隔粘连2例，中甲与鼻中隔粘连2例，中甲与鼻腔外侧壁粘连3例，窦腔粘连封闭2例，息肉复发8例。
3 讨论
鼻内镜手术基本内容包括：电视监视下清除鼻腔、鼻窦病灶；恢复或重建鼻窦引流通道；黏膜保留与结构重建；术后随访及综合治疗[2]。
术前鼻内镜检查和鼻窦CT扫描是诊断和制定手术方案的主要依据，它使术者能够全面了解患者鼻道窦口复合体和鼻腔鼻窦病变及解剖结构异常，制定个性化手术方案，为手术切除病变提供安全边界，避免切除不足或过度，减少并发症发生。
鼻腔鼻窦黏膜的取舍是鼻内镜外科技术核心。对黏膜的保护始于围手术期抗生素、激素的应用及鼻腔清洗等，其抗炎、促进黏膜功能恢复的作用甚至大于手术本身。手术中应多使用切钳，避免撕扯。黏膜的合理取舍，常常是决定手术预后的重要因素。黏膜转归可分为：①当鼻腔、鼻窦重建通气引流后，黏膜可发生良性可逆性恢复；②在手术创造了黏膜恢复的条件下，药物治疗后恢复部分黏膜功能；③黏膜完全不可能恢复，常常是复发性鼻窦炎，且伴骨炎的严重炎性黏膜，手术中不仅要切除黏膜，还要切除增生骨质。慢性复发性鼻窦炎鼻息肉伴发鼻窦骨质增生是炎性反应迁延的重要原因，增生骨的切除极为重要。研究表明，骨质增生程度与预后相关[3]。
中鼻甲是鼻内镜手术重要解剖标志，应尽可能保留。但中甲气化和反常曲线，可堵塞中鼻道，影响鼻窦引流，中甲还是息肉的重要原发部位。我们的经验是，对于影响鼻窦引流的泡状鼻甲，正中剖开，去除外侧半骨质及黏膜，对于中甲反常曲线予骨折外移，轻度息肉样变则吸除或电凝，重度息肉样变予以中甲部分切除，我们体会部分切除中甲可大大减少息肉复发和鼻腔粘连的机会。
鼻内镜手术并发症主要为颅内、眶周、鼻内并发症及出血等。本组并发症主要为鼻腔粘连。由于术后术腔肿胀、囊泡、肉芽形成、分泌物增多积聚，相邻部位易形成粘连。所以，术后清理术腔痂块，吸除粘液，收敛黏膜非常重要。本组粘连病例多是首次清理过晚。出血是鼻内镜手术中较为麻烦的问题，其中大血管损伤导致致命性出血也是最危险并发症，预防出血的关键除了熟悉重要血管解剖位置，仔细操作外，具备紧急止血技术和后续治疗方法至关重要，出血多的患者手术要适可而止，切忌蛮干。
随访综合治疗已成为鼻内镜外科技术的重要部分，08年“南昌指南”明确提出了围手术期时间概念及综合治疗的原则和内容。适时清理痂块，合理抗炎治疗，大大提高了疗效。我们对复发性鼻窦炎鼻息肉小剂量大环内酯类抗生素使用1个月，如克拉霉素0.125 g，次/d，效果较好，未见明显不良反应。长期随访观察和治疗，对病情转归和预后具有重要意义[4]。
经过合理和规范性手术及综合治疗后，仍有10%～15%患者不能达到临床治愈，常称为难治性鼻窦炎。目前有学者提出了鼻内镜根治性手术概念，即鼻窦轮廓化，但是否必要仍存争议[5]。鉴于患者的依从性和医疗风险，我们对难治性鼻窦炎的再次手术持谨慎态度。
4 参考文献
[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科学组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44(1):6.
[2] 韩德民.鼻内镜外科技术及其延伸[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34(2):271.
[3] 王 彤,韩德民,周 兵,等.慢性鼻窦炎患者筛窦骨质的病理学观察[J].中华医学杂志,2006,17(8):1183.
[4] 许 庚.加强慢性鼻-鼻窦炎围手术期综合治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,43(1):3.
[5] 王 剑,冯国栋,杨 华,等.2011耳鼻咽喉头颈外科新进展研讨会纪要[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,46(3):777.