第1篇：ICU护理中前瞻性的风险控制措施
ICU集中了病情多变的危重患者，集中了先进精密的仪器设备，集中了危急重症救治最前沿的知识、技术和方法，故而集中了护理风险的众多高危因素和高危环节，使得护理风险呈高发态势。ICU护理风险与护理人员的态度、责任心、技术水平、工作条件以及患者和疾病的某些性质有关，有学者从不同角度对ICU护理风险影响因素进行宏观的定性研究，但对其影响程度的定量研究鲜见报道。基于临床一线护士对风险管理的过程控制起着至关重要的作用，本研究主要以临床护士为对象进行ICU护理风险管理影响因素及其程度的调查分析与对策研究，以便采取前瞻性和针对性的风险控制措施保障患者安全。
1ICU护理风险管理影响因素调查
1.1基本资料
2012年3～6月，采用便利抽样的方法，选取本市5所三级甲等医院230名ICU护士作为研究对象。调查问卷由研究者通过文献调研和专家咨询设计而成，分为两部分内容：①调查对象的年龄、学历、职称、工龄、岗位、从事ICU工作年限，以及对调查内容的熟悉程度等基本信息。②调查问卷主体部分涵盖系统因素、护士因素、协作因素3个方面9个因素40个条目，其中系统因素包括组织管理、规章制度、支持系统，护士因素包括基本素质、核心能力、护理服务，协作因素包括医疗因素、患者因素、协作配合；40个条目分别为组织管理5条、规章制度5条、支持系统4条、护士的基本素质6条、核心能力4条、护理服务3条、医疗因素3条、患者因素7条、协作配合3条，米用Likert5级评分法进行测评，分为“密切相关”“比较相关”“一般相关”“部分相关”“不相关”，分别赋值4分、3分、2分、1分、0分，得分越高，表明该因素的影响程度越大。
课题组成员指导被调查者采用不记名的方式自行填写问卷，发放问卷230份，回收有效问卷210份，有效回收率91.30%。调查对象年龄23～45岁，平均年龄（33.05±5.20)岁；工龄2～26年，平均工龄（11.00±3.06)年；在ICU工作年限2～19年，平均年限（7.54±3.67)年；80%以上为临床护士，对问题很熟悉的有131名，熟悉的有33名，一般的有36名，故对问题的熟悉程度综合权值为0.881，处于较高水平。
1.2调查结果
调查数据输入MicrosoftExcel2007和MATLAB6.5分析软件，采用层次分析法、模糊综合评判法[8]计算各影响因素的权重，确定3个方面9个因素40个条目的评价等级标准和权值，3个方面风险管理因素影响力依次为：护士因素(0.38)>系统因素(0.32)>协作因素(0.30)；利用概率乘法原理将一、二层次因素从底层到高层的对应权值连乘，计算9个因素的组合权重，核心能力（0.1482)>基本素质(0.1254)>规章制度（0.1216)>组织管理（0.1184)>护理服务（0.1064)>协作配合（0.1050)>医疗因素（0.0990)>患者因素(0.0960)>支持系统(0.0800)。
2ICU护理风险管理影响因素分析与对策
2.1护士因素与对策
护士是一切护理行为的主导者和执行者，也是护理风险管理中最为关键和可控的因素。本研究显示，护士的核心能力与基本素质以0.1482、0.1254分列9个影响因素的第1位、第2位，可见，ICU护士是否具有对临床问题的分析判断与决策处置能力，沟通交流与组织协调是否稳妥有效，是否提供全面过硬和确保安全的服务质量等，将对护理风险控制起到至关重要的作用；同样，若自身的法律意识、危机意识和风险意识不足，将无法有效预测和防范风险事件的发生，故业务素质和风险教育在保障患者安全方面同样重要。我院借鉴国内外护理风险管理经验，按照国家关于开展重症监护等领域专科护士规范化培训和三级综合医院等级评审标准对ICU等特殊岗位护士实行资格、技术能力准入管理的要求，于2011年成立院内ICU护理专业学术委员会，对ICU的环境布局、规章制度、专业技能进行系统培训，实行ICU护士资质准入与任职能力维护，还通过法规知识讲座、安全意识教育、风险防范应急预案演练及风险事件情景模拟与讨论分析等形式，提高ICU护士对护理风险的认识水平和管控能力。
2.2系统因素与对策
系统因素包括医院及ICU内部的组织管理、规章制度和支持系统3个因素，为救治计划和护理行为的实施提供支撑条件。本研究中，规章制度与组织管理以0.1216、0.1184分列9个影响因素的第3位、第4位，提示风险因素多来自系统缺陷。Carayon等研究显示：ICU护士的工作负荷大小涉及医院工作体制问题，与患者安全具有显着相关性；Marwick等认为：护理程序是一个为提高循证护理和患者预后的有力的传递者，每一个流程都能提高ICU患者的预后；Kleinpell等指出：自愿外部上报系统，例如：ICU安全报告系统能够使用针对事故、创造循证的最佳实践措施去提高ICU患者的安全，故ICU建立一个完整而严密的内部系统十分必要。基于此，我院专门成立了护理风险管理委员会，明确院级和科级两个层面的职责分工，通过检查督导和分析研究，找出引发护理风险的关键环节，修订了防跌倒、防坠床、防压疮、防脱管等ICU护理风险管理的制度规范、步骤流程、应急预案，体现超前的设计、确切的标准和具体的措施；依托2007年建立施行的医院住院总值班制度，24h为值班护士提供危重症监护相关知识及技术支持，由强大的院级人力资源调控系统解决薄弱时段人力不足问题；同时建立信息化护理风险事件主动上报系统，运用主动的、不惩罚的方式去鼓励自发的和无名的事件报告，激发参与风险管理的主观能动性，创造一个安全的护理文化环境，以构建一个组织严密、执行到位、监控有力的ICU护理风险预警控制体系，对ICU护理风险实施前瞻性预判、及时性控制和妥善性处理，从源头上控制护理风险事件的发生。
2.3协作因素与对策
ICU是以抢救各类危重症及多系统功能衰竭患者为主的治疗体系，其目标是给危重患者提供高度个性化的治疗与护理，需要医、护、患三方密切配合与相互支持，故医疗因素、患者因素、协作配合都直接或间接与ICU护理风险相关。我院引进ISO9001质量管理体系10余年以来，始终遵循“顾客（患者）至上”“安全第一持续改进”的原则，聚焦保障患者安全和健康权益最大化目标，建立起了和谐共生的医护患关系，在治疗上，推行医护一体化责任制整体护理模式，与医生共享信息资源，制订诊疗护理方案，保证治疗性措施的及时、准确、到位；在护理上，责任护士不仅密切注意患者的身心状况、认知水平与心理体验，注重护理细节和人文关怀，及时主动地进行护患沟通，了解患者的需求愿望，同时也详实全面地告知护理风险，耐心解释患者疑问，使患者的知情权、同意权、选择权、参与权得到充分履行，争取患者的理解支持和密切配合，与患者形成利益共同体，引导患者正确看待和面对风险，共同努力消除或降低难免风险导致的影响，持续提高护理内涵质量。
3讨论
随着医学技术的创新与发展，为疑难危重症患者的救治创造了条件，同时也潜藏着巨大的风险，使得ICU护理风险管理极具难度和挑战。ICU护理风险管理主要受护士因素、系统因素和协作因素3个大项9个因素影响，且各因素关系密切，相互依存，共同影响着ICU护理风险管理干预效果。其中，护士因素起主导作用，护理管理者要根据规律特点，组建一支以学术带动为引领的专科化风险防范队伍，通过开展专业培训、学术研讨、模拟演练，提高全员的风险防范专业化能力；系统因素起支撑作用，应建立一套以制度规范为支撑的风险预警机制，实现规章制度、步骤流程、应急预案的高度信息化，提高系统的风险预警科学化水平；协作因素起全面调节作用，需要构建一个医护患和谐共生的一体化风险控制共同体，与同行密切合作，与患者有效沟通，提高医护患风险分担的最大化效益，有效降低或规避ICU护理风险事件的发生，提高护理质量，维护患者利益，提升管理绩效。
作者：罗跃全，王庆梅，郭继卫，黎宁
第2篇：icu护理中实施层级护理管理模式的实践
ICU护士是为危重病人提供健康服务的特殊职业群体，是一项体力劳动及脑力劳动相结合的工作，然而由于病人病情的多变和工作的复杂和紧张，工作时找不到人指导，使ICU护士的心理压力较一般科室的护士心理压力大。为提高护理质量和护士工作满意度，同时改善ICU护士的心理状况，本科室自2009年1月开始实行层级护理管理模式，通过1年多的实践，取得较好的效果，现将方法和结果报道如下。
1对象与方法
1.1对象
本院重症医学科共有护士120名，男护士16名，女护士104名，年龄20-45岁，其中＜25岁36名，25-30岁48名，30-40岁30名，>40岁6名；学历：中专4名，大专62名，本科及以上54名；工作年限：0.5-24年，其中＜1年23名，1-10年57名，10-20年31名，>20年9名；职称：护士60名，护师39名，主管护师13名，副主任护师及以上8名；编制：正式在编64名，聘用56名。
1.2方法
1.2.1层级的设置设置专科护士、专业护士（高级责任护士）、责任护士、初级责任护士、助理护士5个层级护理岗位。
1.2.2实施APN连续性排班将各级护士按专业能力、主要从事危重病护理和管理工作。教学、管理、沟通、合作能力等分为人数相等的7个责任小组，由专业护士（高级责任护士）担任组长，实行8h连续工作制，排班与层级分组相结合，每班由组长与本组组员搭配，基本保持固定，保证责任的延续、完整。其中A班有专科护士1名、专业护士3名，责任护士、初级责任护士3-4名，助理护士2名；P班和N班各有高级责任护士1名，责任护士3名，助理护士2名。
1.2.3制订工作指引和质量标准根据本科室的护理情况，制订工作制度及规范、工作流程，床边工作指引（包括监护、仪器的使用及保养、护理技术操作规范、应急预案、抢救流程等）和相应的质量标准。将工作指引和质量标准放在病人床头，便于护士及时查阅，从而使护理管理更加制度化、标准化、规范化、程序化。
1.2.4实行分层级培训和考核晋级
1.2.4.1培训内容按照重症医学科护士层级培训的要求，制订培训内容。助理护士培训内容：医院规章制度和病区管理制度、礼仪训练、病人卫生清洁、消毒隔离技术、医院饮食种类、喂饭、鼻饲饮食的要点和观察、病人卧位和安全、出入液量、生活护理等内容的记录；急救知识和技术：医院意外事故的紧急处理、病房文秘的工作内容、方法和技巧（计算机操作方法）、职业安全防护的基本知识和职业暴露的紧急处理方法。初级责任护士培训内容：按护士毕业后规范化训练内容进行培训，包括形象塑造及礼仪知识、常见疾病及其护理、常见治疗检查、常见药物、常见护理技术、常见病人护理问题、护理记录、常见法律、伦理与护理、问题分析与处理、文献查证与阅读、案例分析、品质管理(护理品质概念介绍并参与活动）。高级责任护士培训内容：重症及疑难病人的护理（包括病人生理、心理、社会层面个案评估）、健康教育、护理生涯规划、护理与法律（医疗纠纷个案讨论）、问题分析与处理；如何制订护理标准并参与活动；持续性护理品质改善的执行方法、危机管理与处理、教与学。专业护士培训内容：危重病护理的基本理论、基本知识和基本技能、急救和监护技术、急救与监护仪器的使用和管理、临床观察、监护参数的临床意义分析及判断、危重病人护理问题、消毒隔离和医院感染控制、心理疏导和非语言交流方式、ICU的相关专科知识和技能。专科护士培训内容：经选拔合格的专业护士送到各级护理学会举办的专科护士培班进行1年左右的系统培训，经考核合格方可为专科护士。晋级方法：护士提出申请，经过科室考核小组考核合格后可晋升为高一级的护士。
1.2.4.2培训方法上级护士对下级护士进行培训，内容为除定期组织护理查房、专科讲课、操作示范、抢救配合训练，更注重工作过程中的带教。护士长与专科护士定期对培训效果进行评估，根据评估结果重新拟定培训计划，以制订切实可行的适合个体的有效培训方案。专业护士（高级责任护士）对责任护士和初级责任护士进行一对一的临床工作指导。
1.2.5测试工具①米用焦虑自评量表（self-ratinganxietyscale，SAS)和Zun抑郁自评量表（self-ratingdepressionScale，SDS)对护士的心理状况进行测评。SAS标准分>50分表明有焦虑症状；SDS标准分>53分表明有抑郁症状。②米用明尼苏达工作满意度问卷(minnesotasatisfactionquestionnaire，MSQ)。问卷共20个条目，包括内在满意度、外在满意度和一般满意度3个维度对护士工作满意度进行调查。量表内容分别为能力使用、成就、活动、提升、权威、公司政策实施、报酬、同事、创造性、独立性、道德价值、赏识、责任、稳定性、社会服务（参与决策等）、社会地位、监督-人际关系、监督-技术、变化性和工作条件的满意度。采用Likert五点量表计分：A-5分（非常满意），B-4分（基本满意），C-3分（不确定），D-2分（不满意），E-1分（非常不满意）。③采用自行设计的护理质控标准对危重病人护理质量进行评价，包括病区管理、基础护理、护理措施的落实、护理文件的书写、院内感染的发生率、差错事故，同时对护士护理操作水平和对病情的了解程度进行评价。
1.3统计学方法
采用SPSS11.0统计软件包对数据进行统计学分析。采用t检验和X2检验比较实施层级护理管理模式前后ICU护士心理状况、护士工作满意度和危重病人护理质量的差异。
2结果
2.1实施层级护理管理模式前后ICU护士心理状况的比较
实施层级护理管理模式前后ICU护士心理状况的比较。实施层级护理管理模式后ICU护士负性情绪较实施前低，实施前后比较，均P＜0.01，差异具有统计学意义。
2.2实施层级护理管理模式前后ICU护士工作满意度的比较
实施层级护理管理模式前后ICU护士工作满意度的比较。实施层级护理管理模式后ICU护士工作满意度较实施前提高，实施前后比较，P＜0.01，差异具有统计学意义。
2.3实施层级护理管理模式前后危重病人护理质量的比较
实施层级护理管理模式前后危重病人护理质量的比较。实施层级护理管理模式后危重病人护理质量较实施前提高，实施前后比较，P＜0.01，差异具有统计学意义。
2.4实施层级护理管理模式前后护士护理操作水平和对病情了解程度的比较
实施层级护理管理模式前后护士护理操作水平和对病情了解程度比较。实施层级护理管理模式后，护士护理操作水平和对病情了解程度较实施前提高，实施前后比较，均P＜0.01，差异具有统计学意义。
3讨论
3.1实施层级护理管理模式能有效缓解ICU护士的心理压力
ICU病房病人病情变化快，抢救工作相对较多，特别是夜班护士既要完成繁重的护理任务，又要保证病人不出意外，造成了护士心理的高度紧张和身体疲劳。护理工作中护士感到最有压力的分别是护理人员不足，工作强度大，工作流程复杂，工作时找不到人指导。在层级护理管理模式中，使每班配备高、中、低年资的护士，使低年资护士时时得到高级责任护士的指导，这样不仅减轻了低年资护士的工作压力，而且高级责任护士还能在抢救、处理问题和夜间突发事件、防范医疗纠纷和业务指导等方面得到了提高；高级责任护士由于值班时有低年资护士帮忙，在抢救、处理护理问题时可以更专心，不用担心病房其他病人的情况。本调查结果显示，护士的心理状况在实施层级护理管理后大为改善，实施层级护理管理后护士SDS平均得分为（42.78±10.23)分，SAS平均得分为（37.23±12.58)分，均低于实施层级护理管理前，实施前后比较，P＜0.01，差异具有统计学意义。
3.2实施层级护理管理模式可提高护士的工作满意度
改善工作时间，优化排班，充分发掘人力资源，在保证护士有足够的休息和睡眠前提下，从而提高了护士工作热情，疏缓其心理压力。护士长可以在病人少时尽可能多安排护士休息；病人较多、病情较重时加强夜班的力量，以减轻夜班护士的体力消耗；如护士连续工作4h时让护士轮流小憩15min，让护士放松一下紧张的情绪。排班上实行每周上一套的小循环夜班，这样有助于缓解护士的身心疲劳，驱除紧张情绪，进而保证护士家庭生活的稳定，使其更加积极和主动投入到护理工作中。层级护理管理模式使每组护士对其所负责的病人全程负责，从生理、心理和社会得到护士主动、热情和细致的关心，消除了病人对医院的陌生感和恐惧感，增加了对医院的信任。护士在照顾病人的过程中，激发了工作热情，调动了工作积极性，延伸了护理内涵，提高了对工作的满意度。本结果显示，实施层级护理管理模式后护士工作满意度较实施前高，实施前后比较，P＜0.01，差异具有统计学意义。
3.3实施层级护理管理模式可提高危重病人护理质量
本结果显示，实施层级护理管理模式后危重病人护理质量较实施前提高，实施前后比较，P＜0.01，差异具有统计学意义。实施层级护理管理模式使每位管床护士每天对自己的工作进行评估和质控，同组的高级责任护士对低年资护士的薄弱环节再次进行质控；护士长和每位高级责任护士对每天的护理质量进行全面的评估和质控，形成了护士长—高级责任护士—初级责任护士3级业务质控体系，完善了护理质量控制系统，加大了管理力度，彻底改变了过去护理措施制订得多，而在病人身上落实少的现象，使基础护理、护理措施真正落实到病人身上。
3.4实施层级护理管理模式提高了护士的整体素质
文献报道，是否曾接受ICU专业培训的护士专业核心能力的比较，差异具有统计学意义（P=0.004)。因此只有进行科学的、规范的、系统的专业知识培训，才能有效地提高ICU护士的专业核心能力水平。护士长可根据科室的实际情况，按层级进行业务能力的培训，这样不但夯实了中、低年资护士的专业基本知识和基本技能，同时也不断提高高级责任护士的业务水平。本结果显示，实施层级护理管理模式后护士的护理操作和对病情了解程度均较实施前提高，实施前后比较，均P＜0.001，差异具有统计学意义。
4小结
ICU护士在紧张、繁重、复杂的工作环境中承受着巨大的身心压力，直接影响着护士的身心健康和ICU的工作质量，只有通过各种措施减轻护士的身心压力，养成良好的健康心态，才能有效地提高护理队伍的质量。本结果显示，实施层级护理管理模式在为病人提供连续性护理，提高护理质量和护士工作满意度的同时，也改善了ICU护士的心理状况。
作者：李威，彭粤铭，曹静(暨南大学第二附属临床医学院深圳市人民医院重症医学科，广东深圳，518020)
