第1篇：新生儿窒息中复苏术的应用
2000年全球＜5岁儿童死亡1080万，其中＜28d新生儿390万。全球42个发展中国家＜5岁死亡数占90%其中33%(29%～36%)为新生儿。其致死因素中新生儿窒息为第1位（占29%)。根据我国妇幼卫生监测显示，2000年我国＜5岁儿童前3位死亡原因为肺炎、出生窒息、早产或低出生体质量，新生儿窒息为第2位死因，在城市感染性疾病得到控制后出生窒息已成为第1位死因。为使我国的新法复苏与2000年国际新生儿复苏指南NRPG(NeonatalResuscilatbnProgramGuidelines)更进一步接轨，卫生部妇幼保健与社区卫生司、强生儿科研宄院、中华医学会围产医学分会和美国儿科学会共同合作，在中国建立新生儿窒息复苏培训项目，成立了项目领导小组及项目专家委员会。以美国儿科学会和心脏学会编写的新生儿窒息复苏教程131为项目培训教材。卫生部组织国内专家结合我国国情编写了适用于我国的新生儿窒息复苏指南。培训项目目标：5年内在我国建立一个遍及全国的、掌握新生儿窒息复苏技术的人才队伍，确保我国每家医院的每个分娩现场至少有1名受过新生儿窒息复苏培训、掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。以降低我国新生儿窒息的病死率及伤残率，提高新生儿生存质量。
一、我国新生儿窒息复苏指南的基本论点
1复苏流程图的改变。此流程图更能反映ABCDE复苏原则，4个30s顺序地呈现复苏1个严重窒息的新生儿所需经历的4个复苏阶段：
(1)通畅呼吸道；（2）膜供正压人工呼吸（气囊面罩或气管插管）（3)施行胸外按压；（4）胜入肾上腺素。
2流程图内第1个30s内要做3件事，即出生后先进行(1)快速评估，5～6s当羊水清时，快速评估决定是否需要复苏。如呼吸、肌张力或肤色3条中有1条不好者则需要复苏即进入（2初步复苏，20s内完成后即进入评估，在数秒钟要作出反应，如无呼吸则立即采用自动充气式气囊面罩加压呼吸。当羊水胎粪污染时：决定新生儿是否需要气管插管气管内吸引胎粪。提出有活力和无活力的概念，如新生儿有活力（呼吸规则或哭声响亮、肌张力好、心率>100次min)不需气管内吸引胎粪;如新生儿无活力（3）条中有1条不好）则立即将新生儿置于开放暖箱保暖下摆正体位（可先不擦干），经口气管插管气管内吸引胎粪，吸引后完成初步复苏再评估呼吸、心率和肤色。
3用胎粪吸引管一端直接连接气管导管接口，另一端连接低压吸引器。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿上颚，左手食指按压胎粪吸引管的手控口吸引时使其产生负压，边退气管导管边吸引，3～5s将气管导管撤出。如需重复插管再吸引。指南着重强调胎粪吸引管需推广，改变目前国内还在使用的气管内5、6F吸引管多次冲洗的方法。多次冲洗不可取的原因：（1)延迟复苏的时间；（2)易感染；（3稀释并减少呼吸道内肺泡表面活性物质。
4建立充分的通气是首要问题，关于用空气或纯氧的问题指南保留使用纯氧的建议，并要求及早停止给氧。无氧源的基层医院可用空气复苏。
5胸外按压指征30s正压人工呼吸后仍无心率或心率持续＜60次min按压深度为前后胸距离的1/3。
6药物、扩容新生儿出现心动过缓通常是因肺部充盈不充分或严重缺氧，此时最重要的步骤是充分的正压人工呼吸。在至少30s充分正压人工呼吸和胸外按压后，如心率持续＜60次min应自静脉或气管导管注入1：10000肾上腺素Q1～03mL4g3～5min可重复1次。急救扩容可使用等渗晶体液如9gL盐水或与患儿配血阴性的同型血。
7纳洛酮对无呼吸的新生儿不应是首选的治疗方法，应先给正压人工呼吸。应用纳洛酮需2个指征同时出现：（1)正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，出现严重的呼吸抑制；（2)母亲分娩前4h有注射麻醉药史。目前在国内更应强调指征，以免过多不必要使用。
8指南中还提出正压人工呼吸不能产生肺部充分通气(1)呼吸道机械性阻塞；（2)咽部呼吸道畸形；（3)肺功能受损的诊断和处置。
9提出窒息并发症、多器官损害及复苏后措施。
10指南尤其强调早产儿需要关注的问题：（1)体温管理；（2)早产儿肺顺应性低，尤其出生体质量＜1TO0g及早进行气管插管注入肺泡表面活性物质预防肺透明膜病；（3)由于生发层基质（gemiialmatrix)的存在，易导致颅内出血并需要高质量的护理等。指南还采用了我国传统有效的方法如呼吸道吸引时在肩娩出前助产者用手挤捏新生儿面颏部排出（或用吸球吸出）口咽、鼻中分泌物及根据实践提出将气管导管的深度上唇-管端距离改1、2、3kg为67、8cm等还需要全国同道实践后修正。在规范、培训窒息复苏方面指南起了指导作用。随着复苏的进展及2005年国际新生儿复苏协议及国际新生儿复苏指南16的发表，使新生儿复苏有了新的依据和发展。
二、新生儿复苏新热点
本文仅从新生儿复苏环境、温度管理（包括早产儿及复苏后）、通气策略和装备、胎粪吸引及窒息效果检查等部分热点问题进行讨论。
1.复苏环境目前我国新生儿窒息复苏中，无理想的复苏环境和干预方法对生后即刻的新生儿（尤其是早产儿）是不合理的：（1)不能处于合适的中性环境温度；（2)不能进行持续的生命体征的监护，心率只能经听或触诊来判断；（3)氧合状态则根据患儿的皮肤颜色进行估计；（4)用氧为纯氧，无或很少使用空气-氧气混合装置给不同体积分数的氧气，也不能加温和湿化；（5)加压给氧无压力检测，不能控制呼吸末正压（PEEP)。Leone等17于2004年对美国产房复苏实践调查结果显示：797个医疗单位70%来自II厳NEU，人工通气设备中51%使用气流充气式气囊，40%自动充气式气囊。组合（T-piece)复苏14%;使用脉搏氧饱和度仪52%，产房中应用有浓度氧者42%，最初复苏时77%用纯氧，68%的单位用氧饱和度仪调整吸入氧体积分数；2%的单位应用二氧化碳检测器确定气管导管的位置；29%的单位使用塑料袋包裹早产儿保温；76%单位在复苏中用持续呼吸道正压给氧(CPAP)或PEEP。实际上以上都已包括在2005年国际新生儿复苏指南中。
2.温度管理（1)保温：＜28周的早产儿生后先不擦干即用塑料袋或塑料保鲜膜（食品用防热)包裹，再放在常规的辐射热台上可显着改善体温18]。故推荐极低出生体质量儿仍有低体温危险，认为在辐射热暖台使用塑料袋或塑料保鲜膜包裹比常规技术保温好。（2)避免高温：缺血时及缺血后高体温与脑损伤有关，需要复苏的新生儿应以达到体温正常为目的，应避免需要复苏新生儿的医源性体温过高。（3)窒息新生儿复苏后推荐常规使用全身性或选择性脑部亚低温尚无足够的依据。Ghckman等191报告234例中、重度HIE伴振幅整合脑电图（aEEG)异常的足月新生儿在生后61内即开始头部降温持续72h维持直肠温度34～35℃，治疗组110例，常规对照组118例。结果亚低温对伴aEEG极严重改变的HIE患儿（46例）是无效的，而对伴aEEG不太严重改变的患儿（172例）是有效的。因此对亚低温的治疗效果还需进一步研究，进一步的临床试验需要决定哪一类新生儿和哪一种亚低温方法更有效。
3.通气策略和通气设备1561(1)早产儿应考虑PEEP的作用或在复苏过程或复苏后予CPAP。（2)应用呼气末压力可保护对抗肺损伤，并改善肺顺应性和气体交换，绝大多数呼吸暂停早产儿可用196～245kPa(20～25cmH2O)压力行最初的通气。如早产儿需迅速改善心率或未见胸廓起伏，则需更高的压力。（3)无足够的证据推荐适合的初始压力及呼吸频率。（4)在产房内超低出生体质量的早产儿使用CPAP，可减少气管插管需求，缩短机械通气的天数及减少产后使用类固醇。但国际协议较客观地认为，缺乏充分资料支持或反对在产房即刻或复苏后立即常规使用CPAP。PrObyn等1111将孕妊125d幼羊20只随机分3组：（1)复苏囊无PEEP(2)用5mL知潮气量力口0785kPa(8on氏0)(3)潮气量10mL知'加0785kPa(8cmH2O)人工通气2h结果10mL知组引起严重低碳酸血症，0785kPa(8om迅0)PEEP组氧合明显改善，对早产儿控制潮气量和PEEP可改善预后。通气设备1561：(1)可调节压力的T组合复苏器，能用于新生儿尤是早产儿面罩-气囊正压通气。（2)提出一旦面罩通气无效及气管插管通气失败或不可能时，喉罩呼吸道将提供有效的通气。
4.对羊水胎粪污染的胎儿是否采取口腔吸引的效果Vain等1121对2514名婴儿随机对照试验比较结果：（1)胎粪吸入综合征（MAS)发病率未见明显差异（抽吸组：36%;不抽吸组：35%)。（2)对人工呼吸需求或病死率、治疗周期方面未见差异。提示可取消口腔吸引。对羊水胎粪污染的新生儿是否需气管内吸引，Wkvell等ll3]组织美国12个研宄中心评估了有活力的胎粪污染新生儿采取气管吸引胎粪是否能减少MAS2094例新生儿随机分为气管插管吸引组1051例和常规处理组1043例。二组MAS发生率分别为32%及27%呼吸窘迫发生率分别为38%及45%差异均无显着性。气管插管吸引并未减少MAS的发生。提出有活力的胎粪污染新生儿可观察，先不用气管吸引；而羊水胎粪污染新生儿且无活力仍需行气管插管吸引胎粪。
5.窒息复苏检查和质量的评估方面应讲究实效
Donnel等114采用回顾分析产房复苏录像122例次，其中经口气管插管31例60例次，观察不同层次医师气管插管成功率（用气流信号、二氧化碳检测及胸片核实）、导管插入气管的时间及不良反应。37/50例次62%成功，3组成功率和插入时间分别为：住院医师24%、（49±13)s主治医师78%、
(32±13)s资深医师86%、（25±17)s23例次不成功，13例次放弃未通过，10例次位置不正确。还观察到单用临床评价恶化时间需长，而用氧饱和度仪在插管操作一半时间内能监察到恶化。得出经验愈多，成功率愈大时间愈短，气流信号、CO2检测是测定气管导管的位置要比临床评价更好，需加强产房复苏新生儿的监察。Caibhe等115]报告录像可用于新生儿窒息复苏质量的评估，其对100例次高危复苏儿进行录像，复苏人员均有新生儿复苏教程培训（NRP)合格证书，评估遵守NRP情况，结果有54%复苏违背NRP指南(包括吸引技术、给氧技术、面罩正压胸廓扩张差，再评估及用药等不适当，12例气管插管仅7例1次成功，4例在20s内完成，最长插管时间为50s)因此，虽取得上岗证后还要不断更新知识及定期考核。
作者：虞人杰(清华大学第一附属医院儿科，北京100016)
第2篇：浅谈新生儿窒息复苏术的步骤
新生儿死亡率是衡量国民经济和社会发展水平的重要指标。据世界卫生组织2010年发布的统计数字，新生儿死亡率占5岁以下儿童和新生儿死亡率的41%其中死于室息和产伤的占23%，因早产死亡占29%。由此可见，室息和早产仍是新生儿时期死亡的重要原因。笔者曾组织对经济较为发达的广东省新生儿室息发生情况进行分层抽样多中心调查，接受调查的28312名新生儿中，发生室息2789例，发病率为9.85%，提示新生儿室息仍是危害我国儿童生命与健康的重要疾病，提高新生儿室息复苏水平仍具有重要意义。2000年以来我国卫生行政部门对新生儿室息复苏予以了高度重视，在各级医院对新生儿室息防治与复苏新措施进行了推广，成效显着，降低了新生儿的病死率与伤残率，优化了人口素质。目前我国仍主要沿用美国儿科学会和美国心脏学会编写的《新生儿复苏教材》，现己是第5版.依据美国2005年新生儿复苏指南，我国新生儿室息复苏项目专家组编写了我国的《新生儿室息复苏指南(试行稿）》，并于2007年进行了修订。现对新生儿室息复苏流程及并发症防治简要介绍如下。
1复苏前准备
1.1人员准备（1)每次分娩时有1名熟练掌握新生儿室息复苏技术的医护人员在场，其职责是照料新生儿。
(2)复苏时，1例严重室息儿需要儿科医师和助产士（师）各1人。（3)多胎分娩的每例新生儿都应由专人负责.(4)复苏小组每个成员都须有明确的分工，每个成员均应具备熟练的复苏技能。
复苏设备及药品准备吸球、吸引器、吸氧设备、婴儿复苏气囊、面罩、氧气设备、喉镜、气管插管、金属芯、剪刀、手套、辐射保暖台、听诊器、注射器等。有条件单位可配备喉罩气道及T组合复苏器。药品：01%肾上腺素、纳洛酮、生理盐水、5%NHCC3
2复苏术步骤
2.1复苏流程复苏
（cuation)、D(drug)、E(evaUation涉骤。（1)清理呼吸道，刺激患儿。（2)建立有效呼吸^(3)维持正常循环^(4)药物治疗。在完成上一步骤后方可进入下一步骤。评估应该贯穿整个复苏过程中，每到下一个步骤前需对患儿进行评估（包括呼吸、心率、皮肤颜色，约30s内完成），然后决定是否要进入下一复苏术步骤。评估、决策、措施3项程序循环进行，贯穿始终。
2.2快速评估婴儿出生后即根据以下4项指标在数秒钟内进行快速评估：（1)是否足月儿。（2)羊水是否清。
(3)是否有呼吸或哭声^(4)肌张力是否正常.如4项均为“是”则对婴儿进行常规处理，包括保暖、清理呼吸道、擦干身体、观察皮肤颜色；如任何1项为“否”则进行初步复苏术。
2.3初步复苏包括如下：（1)保暖：低体温对于新生儿尤其是极低体重的早产儿生命具有严重威胁。故新生儿娩出后应注意做好保暖工作。可将新生儿放在辐射保暖台上，如无条件可因地制宜采取保温措施如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失。孕周＜32周的早产儿或极低出生体重儿可将头部以下躯体和四肢放在灭菌的塑料袋内或盖以保鲜膜，再置于辐射保暖台上或包裹，以减少热量和水分的丢失。（2)体位：保持头部轻度伸仰，即所谓“嗅花位”使后咽部、喉、气管位于一条直线上，此时气道最通畅。（3)清理呼吸道：在肩娩出前助产者用手将新生儿的口咽、鼻中的分泌物挤出。娩出后，用吸球或吸管（8F或10F先口咽后鼻腔清理分泌物。吸引时间不宜过长以免导致喉痉挛和心动过缓。羊水有胎粪污染时可用大孔吸引管（12F或14^当胎儿娩出后，应根据新生儿有否活力来决定清理呼吸道的方法，新生儿呼吸规则或哭声响亮、肌张力好及心率>100次/nn(有活力）则继续进行初步复苏术；如无活力，则采用胎粪吸引管进行气管内吸引，必要时可重复。（4)擦干全身并移去湿毛巾。（5)刺激。清理呼吸道与擦干身体均有刺激作用，多数新生儿经以上刺激可建立呼吸，如仍未建立呼吸则可用手拍或手指弹足底，刺激2次后如仍无效则需进行正压通气。挤压肋骨、腹部、用冷或热水刺激、拍打背部、摇晃新生儿等均是有害的刺激，应避免使用，以免引起颅内出血及其他损伤。
2.4正压通气
2.4.1指征（1)呼吸暂停或抽泣样呼吸.（2)心率＜100次/mn(3)持续的中心性紫绀.
2.4.2方法（1)起初可用2～3次30～40mH2O正压呼吸使肺泡充分膨胀，后维持在20～25mH^O(2)频率40～60次/mn(胸外按压时为30次/min)可根据心率、胸廓起伏、呼吸音及肤色来评价正压通气效果。（3)正压通气时应注意面罩和面部之间的密闭性，排除气道阻塞和气囊漏气可能。面罩应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌.（4)经30S6氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率>100次/min可逐步减少并停止正压人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率＜100次/mn须继续用气囊面罩或气管导管施行人工呼吸。如心率＜60次/mn继续正压人工呼吸并开始胸外按压。（5)正压通气可导致胃泡充气，应常规插入8F胃管减压。
2.43复苏用氧足月儿：推荐当紫绀或需要正压通气时给100%氧。但研宄认为复苏时用＜100%氧也可能获得成功。在用＜100%氧复苏时，生后90s内无改善，应提高氧浓度至10(%。如无氧气源，可用空气进行正压通气。早产儿《32周）建议复苏时应用空氧混合器和脉搏氧饱和度测定仪，开始正压通气时氧浓度在21%～10(%之间为宜，调节氧浓度使S02渐增至90%当SPG2>95%时应降低氧浓度。如心率未能快速升高至>100次/mn需纠正通气中的问题并给10纠氧。
2.44喉罩气道和T组合复苏器喉罩气道可用于无气管插管条件的基层单位或因特殊情况如Robn综合征等导致气管插管失败时。T组合复苏器是一种由气流控制和压力限制的机械装置。可用于足月儿及早产儿，尤其对极低出生体重儿的复苏更能提高效率和安全性。有条件单位可配备使用。
2.5气管插管以下情况需气管插管(1)羊水胎粪污染，新生儿无活力。（2)气囊、面罩正压通气无效。（3)胸外按压需要。（4)需经气管内给药^(5)先天性膈疝或极低、超低出生体重儿。气管插管时应根据患儿体重选择合适型号的气管套管。插管后必须确定插管位置及深度，目前建议有条件时应使用呼气末二氧化碳检测仪确定气管插管的位置;必要时可用直接喉镜检查插管位置。判断导管管端位于气管中点的常用方法：（1)声带线法（导管声带线与声带水平吻合）（2)胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹，当导管在气管内前进小指尖触摸到管端示管端己达气管中点。（3)体重法：体重10002000、3000g新生儿唇至管端距离分别为67、8m头位改变会影响插入深度。
2.6胸外心脏按压
2.6.1指征10私氧充分正压人工呼吸30s后心率＜60次/mn在正压人工呼吸同时须进行胸外按压.
2.6.2方法按压部位为胸骨体下1/3双乳头连线与胸骨交界处。（1)拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。（2)双指法：右手食、中两个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。按压深度约为前后胸直径的1/3产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指不应离开胸壁。胸外按压和正压人工呼吸须默契配合，避免同时施行。胸外按压和人工正压呼吸的比例应为31即90次/mn按压和30次/mn呼吸，达到每分钟约120个动作.因此，每个动作约12S2s内3次胸外按压1次正压呼吸。30s重新评估心率，如心率仍＜60次/mip除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。
2.7药物绝大部分室息患儿经上述步骤，可取得良好的复苏效果。仅极少数重度室息的新生儿复苏效果不佳时需用药物。常用药物及适应证如下：（1)肾上腺素：心搏停止或在308的正压人工呼吸和胸外按压后，心率持续〈60次/min时可使用肾上腺素.静脉推注每次01～03mL/k酌110000溶液;气管注入每次0.3～1mL/kg的110000溶液，必要时3～5min重复1次。目前不推荐大剂量肾上腺素，浓度为11000肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。（2)扩充血容量药物。若有血容量不足可用等渗晶体液（如生理氯化钠）剂量：10mL/kg必要时可重复。早产儿应避免扩充血容量过快导致颅内出血。（3)碳酸氢钠。目前不主张用于一般的室息复苏术。因其为高渗性液体，可产生内源性二氧化碳，致高碳酸血症。在室息时间较长，并在建立正确有效的通气经上述复苏术步骤后无改善，且证实存在明显酸中毒时可给予5%碳酸氢钠3～5mL/kg(4)纳洛酮.一般复苏术不推荐使用.仅在正压通气使心率和肤色恢复正常后，仍表现为严重呼吸抑制且母亲分娩前4h内有注射麻醉药史时使用。在用药前应使用正压通气使心率和皮肤颜色恢复正常，但母亲吸毒或持续使用美沙酮的新生儿不能使用，因可引起新生儿严重惊厥。宜经静脉或肌内注射给药，不应经气管内给药，用量为0.1mg/kg
3窒息复苏术常见并发症及处理
3.1新生儿气胸医源性气胸是新生儿气胸的主要原因，绝大部分与复苏操作及正压通气应用不当有关，临床表现多较严重。抢救此类病人的关键在于及时摄床边胸片，发现气胸后先行胸腔穿刺抽气减压，改善呼吸、循环功能，随后尽快行胸腔闭式引流术，才能确保持续排除胸腔积气，防止病情反复，从而有效提高抢救成功率。张力较高的气胸由于胸腔压力很高，可导致回心血量明显减少，引流后可适当扩容血容量，防止低灌注的发生，同时亦应积极针对原发病治疗。医源性气胸的预防，关键在于熟练新生儿复苏的操作规范，复苏时及时彻底清除口腔、咽喉及气管内分泌物，胸外按压勿过频或过度用力；呼吸囊加压给氧时，最好接压力计，不可用力过大，对烦躁患儿应适度镇静。
3.2新生儿低体温室息复苏过程中，如不注意保暖，很容易导致新生儿低体温，引起低血糖、酸中毒、硬肿症甚至持续胎儿循环、肺出血、脑室内出血等严重并发症，早产儿更是如此。故新版指南中对于复苏中保温予以了特别的强调。对早产儿尤其是极低出生体重儿，分娩前应提前升高产房温度，预热辐射抢救台，对婴儿的衣物和包被亦应提前预热。出生后可立即予以无菌塑料袋或保鲜膜包裹颈部以下身体。如需要转运，应尽可能采取预热好的转运暖箱来保持体温。
3.3高氧相关损伤室息复苏中持续高氧吸入，可能导致高氧肺损伤，并增加早产儿视网膜病变的发生率。尽管仍没有足够的证据来确定复苏用氧的初始浓度，但现有数据表明与空气复苏比较，纯氧存在以下弊端：（1)增加新生儿死亡率（约40%)(2)至少在生后4周内提高了氧化应激。（3)增加了心肌和肾的损伤(4)延迟康复（显着降低5minAPga评分和心率，第一次啼哭或呼吸时间延迟）(5)增加复苏和给氧的时间.（6)与儿童期白血病及癌症发生风险的增高相关。故在室息复苏中，尤其是早产儿复苏，应尽量避免使用纯氧。在复苏后应及时调低用氧浓度，尽快停氧。
3.4脑出血早产儿由于生发基质血管系统的特点，容易出现室管膜下及脑室内出血。尤其是在室息缺氧、酸中毒等情况下，脑血流波动较大，更加增加了出血的风险。故室息复苏中应注意操作轻柔，避免粗暴动作，尽量避免血压和颅内压的大幅波动，避免高糖、高渗液体的快速推注，避免碳酸氢钠的不当使用，避免高浓度大剂量肾上腺素的使用，从而减少脑出血的发生。
3.5坏死性小肠结肠炎围生期室息的早产儿由于缺血缺氧容易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟喂养或进行微量喂养。
4终止复苏的判断
美国对确认的孕周小于23周或出生体重小于400g超未成熟儿、无脑儿、确认为18三体综合征或13三体综合征可不进行复苏术。如经正确持续复苏术，仍无生命体征时间超过10mn的新生儿，由于其死亡率极高并极可能遗留严重神经系统后遗症，对这些患儿可由产科医师、新生儿科医师和新生儿父母共同讨论决定是否放弃抢救，对这些患儿终止治疗是合理的。
作者：李秋平，封志纯
