第1篇：消化内科实习带教体会的分析总结
全科医学是随着新的医学模式出现的新型学科，全科医学生实习教学是全科医学教育的关键，是全科医学生把所学知识联系实际并进行实践巩固的过程，该阶段的教育质量直接关系到医学院校培养全科医学人才的质量。广州医学院自2000年起在临床医学生中开设全科医学专业方向(分临床医学本科和临床医学专插本科两种），并安排9个月的临床实习时间。消化内科是一门专业性很强的学科，历来都是临床实习的重点科室之一，常见疾病如消化道出血、急性胰腺炎、肝衰竭等在诊断治疗上各有特点，同时消化内科新技术不断地更新和发展，如近年来出现的消化内镜下治疗、胶囊内镜、共聚焦内镜等，而短暂的实习阶段又要求学生掌握的内容较多。如何针对全科医学生的培养方向，利用有限的实习时间圆满完成消化内科实习任务，培养其扎实的专业知识，较强的临床动手和综合分析能力，值得教学管理者和每位临床带教医师深入探索和研究。现通过分析全科医学生的实习特点，结合近年消化内科实习带教体会，对全科医学生临床实习教学进行分析和总结如下。
1做好岗前培训
虽然全科医学生与临床医学生的培养方向有所不同，但是做好岗前教育是同样至关重要的，要使临床实习的学生树立正确的世界观、人生观、价值观。带教老师重点讲述医德规范、医院规章和医疗工作制度，总结历届实习生的实习情况，指出存在的问题并引以为戒。结合医院的实际情况，提出具体的工作要求和注意事项，使实习生树立全心全意为伤病员服务的思想，从而更好地完成实习任务。进入临床实习是从课堂式的学习为主转变到临床实践与理论相结合式的学习，要直接接触患者、陪属，因此岗前教育对于实习学生适应从学生到准医生角色的转化是很重要的。
2明确全科医学生培养目标，提高带教老师素质和责任心
全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科。对全科医学生的能力要求为：掌握全科医学的基本理论和基本技能，熟悉全科医疗的诊疗思维模式，具备对社区常见、多发病、传染病健康问题和疾病的防治能力，能够运用生物一心理一社会医学模式，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭、社区提供医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育指导为一体的卫生服务。由此可见，全科医生要处理的多为常见健康问题。这就要求带教老师提高综合素质，包括带教老师的基本理论素质、操作技能、表达和教学示范能力，对知识的归纳总结能力，对专业的敬业精神等方面。不仅可以熟练带教消化内科常见病的诊治，对合并有其他系统常见疾病的患者也能够进行临床带教，特别是对容易误诊的患者，能够正确引导学生进行鉴别诊断。因此，科室负责带教的教师必须是主治医师以上职称的医生，这些教师对临床教学要求、教学原理、教学规律已充分掌握，具有相对扎实的基础知识、临床技能、专科知识及内科学知识，教学能力较强，富有严谨务实的科学作风和敬业精神，能胜任全科医学临床实习带教任务。科室定期对带教老师进行集中培训，学习教学改革和教学研究的相关文件，让他们充分明确教学目的、内容及学生在临床实习中需要掌握的知识和技能。定期督导考评教师的带教能力，综合提高教师的教学水平，保证全科医学生在消化内科的实习教学效果。
3注重规范查体和基本技能训练，培养学生扎实的基本功
首先，实习学生一进科就要组织大家熟悉消化内科的工作规律，了解消化内科常见病、危急重病的诊疗常规，特别是消化内科常见急症如消化道出血、急性胃肠炎的处理原则。认真学习病史采集、查体、病历书写、跟随查房、汇报病例等。在学生的临床基本功学习上，将腹部体格检查和腹腔穿刺术作为临床教学的重点，强调这是诊断消化系统疾病的基础和必要手段，学生必须在平时苦练基本功。首先集中同学进行查体示教，观摩穿刺操作，然后就手法、技巧等对学生逐一进行指导，并在以后日常学习中不断强化、巩固。操作前就适应证、禁忌证、不良反应和急救处理等问题向学生提问，做到“不打无准备之仗”。鼓励学生在操作时要自信、沉稳，对学生的操作必须亲自在场观看指导，同时密切监测患者的生命体征。操作后认真进行点评、总结，争取让学生在有限的病例中学到尽可能多的知识。除了消化内科的专科培训，对于全科医学生而言，也要重视心电图机、快速血糖仪等与临床密切相关的操作，掌握胸外按压等院前急救的基本知识，以及明确与社区卫生工作密切相关的血、尿、粪三大常规的检验意义。
4注重临床思维的培养
运用全科医学的思维理念，重点培养学生养成以症状为导向、以体格检查为重点的全科医学诊疗思维习惯。教师强调在问诊和查体上一定要过关，这是基本的基本。如一个腹痛的患者，洋细地问诊，包括诱因、起病的情况，是急性腹痛还是慢性腹痛，疼痛的部位、性质、持续时间，有无放射疼，疼痛部位有无发生转移，及伴随的症状，如有无呕吐、呕吐的颜色、量，大便色泽、量，有无发热、黄疸等。再通过洋细的体格检查，这个时候需要丰富的临床经验，刚接触临床几乎为零，需要在实践中不断积累，不同的学生问诊和查体可能得到不一样的结论，需要我们用辩证的观点对待，一定要不断实践、实践、再实践。针对问诊及查体的结果开出有针对性的检查，如影像、胃肠镜、血检等。对于影像资料，亦强调亲自去审阅或参与阅片，以获得患者疾病的全面资料，进一步提高诊治疾病的临床能力。最后对所获得的信息归纳整理，根据患者的价值和愿望，制定诊疗措施。在诊治过程中不断反复验证初步诊断及评价治疗效果。在这个过程中，是由学生根据现病史和实验室结果提出自己的诊断及鉴别诊断和治疗措施，由带教教师针对学生分析思考的不足之处加以纠正，使得学生在实战中学会从临床多种角度分析思考问题，掌握较为完整的临床逻辑思维方式。对有些问题带教医师可不必马上给出答案，而是指导学生查阅相关资料和最新文献，培养其发现问题和解决问题的能力。
5培养学生医患沟通能力
医患关系是医疗活动中医务人员与患者特定的关系。医患沟通是一门艺术，是实现以患者为中心，减轻患者身心痛苦，为患者创造最佳身心状态，提高治疗效果的重要前提。对于全科专业的医学生而言，将来进入社区基层卫生中心工作，面对各种不同的患者，提高沟通能力有助于获得患者最为洋细的第一手临床资料。目前大部分医患纠纷的根本原因是沟通不到位，造成患者对医疗行为产生误解。因此，良好的医患沟通能够减少医疗纠纷的发生，有利于临床实践操作，是医学生成为一名合格医生不可缺少的条件[]。在目前的临床教学中，不仅要重视临床知识的掌握和临床操作技能的训练，还要注重医患沟通能力的培养，例如在进行腹腔穿刺术时，在学生进行穿刺操作之前要求学生首先了解患者的病情，与学生一起向患者及家属讲解穿刺的目的及必要性，消除患者及家属的顾虑和恐惧，取得他们的配合，以此培养学生对患者的尊重和与其进行沟通的能力，避免医疗纠纷的发生。医患沟通方法有语言沟通和非语言沟通。在沟通之前，要有诚信、尊重、同情、耐心的心态。在沟通的过程中注意倾听患者和家属的想法，介绍医疗过程，事先应掌握患者病情、治疗经过和检查结果、医疗费用的使用情况以及患者和家属的社会心理状况。同时留意患者及家属的情绪状态，其受教育程度及沟通的感受，留意患者家属对病情的认知程度和对交流的期望值，还要学会自我控制，留意自身的情绪反应。并不是所有的沟通都能够按照我们预想的发展而进行，因此在沟通中应尽量避免强迫对方第一时间接受事实，避免用易刺激对方情绪的词语和语气，避免使用不易理解的专业词汇，避免强迫改变对方的观点，压抑对方情绪。在临床实习教学中，带教老师应向实习学生传授医学心理学、医学伦理学方面的知识，使其在临床中实践，成为合格的医务工作者。
6采取形式多样的临床教学方式
消化系统常见疾病有着一定的季节性、周期性，而消化病学教学内容多，实习时间相对较少，为了满足教学需要，可以临床实际为准，随时调整教学形式。实习教学尽量安排在病房，安排教学查房和疑难病例讨论，结合具体病案传授专业理论知识。将PBL(problembasedlearing)教学模式引入消化内科实习教学中。PBL教学模式是近年来国际上较为流行的一种教学方法，被广泛的运用于基础和临床教育。将消化道出血、胃癌、胆总管结石、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、肝硬化、肝性脑病、肠结核、慢性胃炎等内容设计成PBL病例，实习课时每3?5名学生组成一个讨论小组，围绕具体病例就诊断、鉴别诊断、治疗等问题进行讨论。学生在老师的引导下，以PBL为载体，围绕每一个PBL中包含的核心知识展开主动学习，经过对具体病例提出诊断要点、鉴别诊断、下一步检查和治疗措施的过程来获取相关医学知识，激发学生的学习兴趣、积极性，课堂气氛轻松活跃，学生反应热烈，取得了课堂理论教学的最佳效果，也培养了学生临床思维能力。在这种参与性教学中，学生不仅学到了如何发现问题、如何解决问题的能力，还学会了相互学习、相互合作和自我表现能力，使学生养成一种终身受益的学习行为习惯。缺乏典型病例时，可采用多媒体教学，充分利用既往典型病例资料、内镜图像、影像学图像等集中讲课。近年来，消化病学在内镜诊断及治疗上有了长足的进步，内镜下止血、息肉切除、早期癌切除、内镜下胆总管取石、支架置入以及超声内镜诊治等技术都已很成熟。结合实际和病例，组织学生在内镜中心观摩内镜检查和治疗操作，可以使学生对消化内科的临床新进展有了一定的了解，更激发了学生们的学习热情和兴趣。
全科医学内容广、操作性强，只靠课堂的理论教学很难达良好的效果，所以，全科医学实习教学是学生真正学习全科医学知识和操作的精髓，是进一步巩固的关键时期。作为一门新兴的学科，在我国开设有全科医学专业（方向）的高校不多，而成功的实习模式更是很少报道。我校是国内最早开展全科医学教育的高校之一，近10年，我院一直在努力探索适合我国国情的全科医学实习教学模式，2012年12月我院“全科医学”被评为广东省优势特色重点学科。在全科医学生的临床实习带教方面，笔者认为要不断加强临床实习基地的建设，帮助实习基地的“六大功能”向“六位一体”提升[9]，要极力提高教学师资队伍的素质，并完善师生考核指标，形成双向监督机制，只有这样才能真正提高教与学的质量。我院的实践显示，实行岗前培训、提高教师素质、突出学生临床技能的培养、注重临床思维的培养、培养医患沟通能力以及多种教学方式相结合的教学模式，能达到在临床教学上互补长短、粗细结合、步步巩固的作用，使学生在实习时能真正做到理论联系实践，实践促进知识和技能的掌握，达到了良好的教学效果，这一教学模式对推动全科医学教学有积极的意义，值得推广。
作者：孙嫣，周鹏志，谭慧珍，黄越前（广州医学院第三附属医院消化内科，广东省广州市510150）
第2篇：阐述循证医学在消化内科教学中的应用
循证医学于1992年由加拿大麦克玛斯特大学（MMotrUnVesiy学者DoiSake吸同事首次提出，并得到迅速发展。目前，循证医学已深入到临床实践、医学教育、科研工作等各个方面。本文就循证医学在消化内科教学中的应用作一阐述。
1循证医学和循证医学教学模式
1.1循证医学及其核心思想循证医学（EvdenebsdmdiineEBM)即“遵循证据的医学”。在2000年新版《循证医学》中，其主要创始人DaVdSaket将它定义为：慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。循证医学的核心思想是临床诊断和治疗决策建立在最佳研究证据的基础上。而目前的临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验（Radoiedcntoldti，lRCT)和系统性评价(没somaticreview)或荟萃分析（Meaanalysis)。
1.2循证医学教学模式
20世纪90年代中期，循证医学教育（EvdencebsdmedicaleducatioiEEME)的提出改变了以往单纯注重基础理论知识的强化学习和惯性临床思维方式，开始注重对学生学习能力、科学思维能力及发现问题、解决问题能力的培养。
传统医学教学强调遵从上级或高年资医师的意见，遵从参考来自教科书和医学刊物的资料，以个人的临床经验为基础，为患者制定治疗方案。这不可避免地对临床实践产生一定的负面影响：首先理论与实践联系不紧密，学生理论强、实践弱的情况时有出现；其次学生缺乏学习的主动性，积极思考少，被动接受多，缺乏独立诊疗患者的机会，从而难以积累临床经验。而循证医学教学强调将最佳临床证据、熟练的临床经验和患者的具体情况三者紧密结合，其目的是注重对学生能力的培养，教会他们如何学习，从而培养他们科学的医学观及提出问题、分析问题、解决问题的能力。这样，学生可以不被较成熟的临床理论所束缚，学会查阅最新文献，学会尊重患者的价值和选择，从根本上实现了生物医学模式向社会一心理一生物医学模式的转变。
国外十分重视循证医学教育，已将循证医学作为医学院校的重要课程。最近，ItD等对医学院校三年级学生进行了调查研究，了解医学生学习循证医学的体会及其对今后临床工作的帮助等，调查研究表明，循证医学的原理和应用对来的研究需要确定如何将循证医学纳入医学生临床实习，使学生更好更快地提高临床能力。国内研究表明：循证医学的实践教学必须加强，尤其应该注意学生的技能获取。
2循证医学教学模式在消化内科临床教学中的应用
2.1循证医学教学模式的应用实践
循证医学教学模式包括以下5个步骤：（1)提出临床上需要解决的问题；（2)寻找有用的临床决策依据；（3)评价和判断文献所提供的决策依据是否可靠或可靠程度如何；（4)将有用的证据应用到临床实践中；（5)效果的评价。这就要求临床带教老师不断加强自身业务的学习，通过进修，参加国内外相关会议以及阅读该专业的相关文献等方式，不断完善和发展自身的知识体系，获取最佳的研究证据，才能将循证医学的核心思想贯穿于整个临床教学过程中。我们首先在消化内科临床研究生教学中进行了实践，具体实施步骤为：（1)结合临床工作中所遇到的病例，组织学生分组讨论，就该病例提出相关诊断以及在治疗过程中需要解决的问题；（2)针对所需解决的问题，指导学生通过万方数据库，PubMed网站及其他文献检索途径，查寻最新、最佳的证据，鼓励学生博览、精读文献，拓宽视野；（3)指导学生参照循证医学方法评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性和实用性，并结合具体病例，阐述自己的诊断和治疗思路；（4)指导教师定期组织学生集中进行点评和小结，提出最终的临床处理原则；（5)密切观察和随访患者，及时总结临床经验，进一步评价己经进行的临床实践。
2.2循证医学教学模式效果的评估
为评估上述教学效果，对学生进行问卷调查以了解学生对循证医学理念指导下教学的评价。问卷内容包括循证医学教学是否能够将基础理论知识与临床实践相结合，是否有利于拓展知识面、增加学习的兴趣，是否有利于提高临床思维能力等。问卷结果显示，大多数学生认可循证医学教学模式，认为该模式有利于促进理论知识与临床实践相结合、能提高文献检索和阅读能力、拓宽知识面、提高临床思维能力。国内杨克虎等为了解医学研究生对循证医学认知态度和临床实践中应用循证医学的主要障碍，对2005~2008年兰州大学选修循证医学的1137名医学研究生进行了问卷调查，调查结果：学生认为学习循证医学可以指导临床科研、提高业务水平和更好地为患者服务；愿意参加循证医学的相关培训和继续学习、关注循证医学、认为循证医学对自己工作有帮助的学生人数的构成比逐年增加；循证医学应用于临床实践的障碍主要集中在对循证医学的认识不够、如何检索和评价证据、缺乏循证治病有效或有参考价值的病例和查到有效证据难以应用于临床实际问题等。我们已准备就以上问题采取相应的措施，进一步提高教学效果。
2.3循证医学教学模式应用的体会
首先，我们认为循证医学教学模式与传统医学教育不同，它充分调动了学生的学习积极性和主动性，培养了学生的自学能力和创新意识，使学生变被动接受为主动求索。循证医学教育其实质是一个新式高效的终身学习和主动学习的临床医学教育模式。
其次，循证医学要求以患者为中心，使学生在尚未走上工作岗位之时即培养良好的医德。在传统医学中，医生是绝对主宰，病人只能被动地接受治疗。而在循证医学中，科学化的诊治决策使患者首先获益，其次医疗资源得到合理利用，医务人员在与患者沟通过程中，良好地运用循证医学理论和相关知识，做到以理服人，可以减少医患之间的矛盾。
第三，循证医学教学有助于提高教师教学水平。学生在学习过程中提出的每一个问题，教师都应科学地实事求是地回答，答案必须要有真实可靠的证据，这就要求教师不断学习，更新知识，立足于学科前沿；而对于更深层次的问题，师生可以共同查找资料探讨，这样不仅激发学生的兴趣和探索欲望，也是向教师的挑战，起到相互促进的作用。
最后，我们还要强调的是实践循证医学不能僵化、绝对化。循证医学的证据是相对的，不是一成不变的。如2008年国际严重脓毒血症和脓毒症休克指南在主要37条推荐意见中，C级（观察性研宄）和D级（专家意见）分别为17条和4条，所占比例达68%可见指南的可靠性不尽如人意，证据的可靠性也是相对的，需不断完善。再如，起初临床上应用罗非昔布预防腺瘤性息肉，后经大样本为期三年前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照的临床实验证明，与安慰剂相比，服用罗非昔布的病人中发生确定心血管事件的相对危险性增加。
总之，将循证医学的思想、原则和方法引入消化内科的临床教学中可以使学生养成不断学习的习惯，满足时代的要求，有利于学生综合素质的提高，使学生在临床学习阶段就具备较扎实的专业技能和科学的临床思维能力，为今后成为出色的临床医生打下坚实的基础。
作者：陈熙(安徽医科大学第一附属医院消化内科，安徽合肥230022)
