第1篇：循证医学在心胸外科医学教学中的应用
循证医学（evidence-basedmedicine，EBM)是美国流行病学家ArchieCochrane在20世纪70年代提出的一种新的临床思维方式，并在1992年由加拿大McMaster大学GordonGuyatt教授正式提出，其核心思想是临床诊疗方法应该遵循科学依据，提倡在临床实践中发现问题、寻找现有的最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后tU]。EBM比较理想地诠释了现代临床医学教育的精髓，代表当今世界上最先进的临床医学教育模式和发展方向。尽快引入并应用这一全新医学模式于心胸外科教学中已成为当务之急。
在临床医学中，心胸外科学由于其快速的发展，重要的影像学资料，临床疾病的季节性强、疾病治疗周期长、国内临床医师良莠不齐等特点而使得其具有一定的特殊性；另外，对心胸外科临床中一些新方法的疗效在早、中、晚期的效果可能有所不同，所以其疗效的准确性需长期随访才能评估。并且，在评价患者功能恢复情况时存在主观和客观的差异，使许多文献的结果难以准确进行比较。EBM是一种理性医学，与现代心胸外科相结合形成了循证心胸外科学，循证医学渐渐成为心胸外科解决临床问题不可或缺的方法。
1循证医学的特点
EBM建立在一系列科学的方法论基础上，通过文献检索方式或国际互联网络搜索等途径收集信息、资料，以有高可信度的临床随机试验（Randomizedclinicaltrial，RCT)、双盲试验、交叉对照试验等的结果为评价对象，采用荟萃分析、RCT系统评价(SR)等对评价对象进行系统、定量分析。EBM突出表现为以下的特点和优势?.①EBM最直接的优点是将医学教育与临床实践融为一体。当学习者有问题时，可通过有效的文献检索去寻找答案。②EBM简单易学，不同背景与水平的人员均可掌握，临床医生掌握循证医学后，可将被动的、被指定的医学杂志变为主动的检索证据和解决临床问题的查寻工具。③EBM的核心内容是医疗决策应尽量以客观研究结果为依据，即强调最大限度使用现有丰富的医学资源，要求医务人员应不断学习、不断更新医学知识。④EBM追求制定每个患者的最佳治疗方案，要求医疗决策应将最佳研究证据与临床医师的专业技能与临床经验紧密结合，使医疗决策既不受现有医学理论和诊疗手段的约束，又不单纯依靠个人的专业技能和临床经验。既反映了临床医学的最高目标，又对医务人员提出更高的责任要求。⑤EBM要求尊重患者的价值与愿望，体现了当今以人为本的时代潮流和生物-心理-社会医学模式。EBM的不足：EBM最可靠的证据是随机化、双盲、控制大样本的研究结果。决定了它必然忽视具体病例的个体变异；另外，使用循证医学方法只能得到接近“正确”的结论，不一定是唯一正确结论或肯定就是正确结论，一些文献的方法可能存在一定的问题，证据缺乏可信度。如果盲目崇拜循证医学，治疗过程中同样会出现偏差。
2传统心胸外科教学中的特点及其不足
医学教育领域，教育观念的更新已强调多年，但心胸外科的临床教学手段仍以传授知识和经验为主要目的，较少重视人的积极性和创造性。其不足有以下方面：①目前全世界有25000多种生物医学杂志，每年发表的医学论文有200多万篇。期刊杂志和文献的数量每年以7%的速度递增，而教材与教学大纲的编写和更新周期比较长，其内容和观点常受编写人员经验的限制，教学内容往往滞后于现实医学科学的发展。②目前教学方法单一，多为填鸭式，不注重对学生思维的培养，不利于培养学生的积极性和创造性及自主学习的能力。③医学是理论知识与临床实践紧密结合的特殊学科，而临床工作中常更重视医疗实践与临床经验。长期强调经验医学，一方面使一些理论上有效而实际效果不佳或有害的治疗方案继续使用；另一方面，可能阻碍真正有效的新疗法在临床上推广与应用。④难以将最好研究证据与个人临床经验结合，亦难以满足患者的个人愿望，不符合“一切以患者为中心”的治疗理念。
3在心胸外科教学中引入EBM教学模式
首先，向学生介绍EBM的理念，引入EBM的原则，应用EBM的证据评价体系，正确评价各种医学文献的科研结果。按照EBM的步骤进行具体实施，培养学生应用EBM的思维习惯。其步骤主要有：①提出临床问题：随着医学科学的发展，疾病的复杂性，需要解决的问题越来越多，如病因、诊断方法、治疗手段、病人的经济情况以及治疗效果等；②收集有关证据：根据提出的具体问题，搜集文献资料寻找最佳最新证据；③评估证据：严格评价资料的有效性和可用性，然后做出高层决策；④实施证据：临床医生可将其用于患者，在临床实施这些有用的证据。诸如在冠状动脉搭桥治疗术的教学过程中，首先向学生提出什么是冠心病？冠心病的治疗方式？让同学通过检索获得相关知识及不同治疗方式的优缺点，并对这些资料加以综合分析。随后利用1～2个学时进行获得数据的评判，并指导学生如何获取最佳的治疗方法及其愈合。因此通过EBM的教学方式，可使得学生掌握了最佳的诊断、评估、治疗的方法，从而更加透彻的理解理论知识。
总之，虽然EBM必须以较好的英语水平、文献检索技巧和一定的电脑操作能力为前提，在我国并不一定适合初期的医学教育。但在医学教学中引入EBM的方法和理念能够提高学生的主动性和自学能力。学习并掌握了这种方法和理念，也就掌握了有效的学习方法，使自己成为终身的自我教育者，可以不断更新知识。引入EBM教育填补传统教育的不足，是对传统医学教育的进一步丰富和发展，是现代临床医学教育发展的必然趋势。
作者：魏育涛，朱佳龙，罗波(石河子大学医学院第一附属医院心胸外科，新疆石河子，832008)
第2篇：研究心胸外科临床教学中循证医学的应用成效
循证医学（Evidence-BasedMedicine，EBM)是在近20余年间在国际临床医学界所倡导的一种新的学科发展方向，认为将是21世纪临床医学的模式。着名的临床学者将循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床工作经验，考虑病人的价值和意愿，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”。本研究将循证医学应用在心胸外科的临床教学工作中，取得了满意的结果，现将具体情况汇报如下。
1资料和方法
1.1一般资料
所有对象为2009年7月~2010年7月在我院心胸外科实习的本科生40名，男性26名，女性14名，年龄在20~22岁，平均（21.3±0.9)岁，随机分为实验组和对照组，两组学生的性别、年龄和一般情况差异无统计学意义（P>0.05)。
1.2方法
实验组应用循证医学的教学方法进行带教，具体操作是：
启发式和诱导式教学方法，充分调动学生的主动性和积极性，使医学生掌握主动获取新知识、新技术的方法，科学的解决临床问题。（1)根据患者的病史、体征、辅助检查结果，对疾病的病因、诊断、治疗、预后进行确定；（2)应用各种现代化的信息渠道获得最新的证据。{3)对所获得的证据的合理性准确性进行评价，并制定方案；（4)教师进行有效的评价并作出最好的合理化建议。
1.3观察指标
实习结束后对两组对象进行考试，在同一时间和地点，采用同一套试题，基础知识占60%，病历分析占40%，分别对比基础知识、病例分析和总分3个分数；并对心胸外科的实习效果进行不记名问卷调查，调查项目按照优、良、中、差评分。
1.4统计学方法
应用SPSS13.0软件包进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用f检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
2结果
从实验结果，在两组的基础知识、病例分析、总分三者比较中，实验组分别为：50±4.30、38±2.10、89±3.60，而对照组分别为：40±2.10、29±3.50、73±3.50，三者差异均有统计学意义（P<0.05)。
两组在学习能力和教学满意度的对比中发现，在综合分析问题的能力、查阅文献的能力、自学能力、探索创新能力、教学满意度的对比中，实验组分别为19(95.00%)、18(90.00%)、17(83.33%)、20(100%)、20(100%)，而对照组分别为15(75.00%)、11(55.00%)、12(60.00%)、15(75.00%)、13(65.00%)，相比差异均有统计学意义（P<0.05)。
3讨论
对于疾病的诊疗过程，循证医学提倡医生的临床实践结合最好的研究证据再结合患者的选择，做出最佳的治疗方案，为每个个体做出个性与共性相结合的服务。传统的医学模式强调的主要的临床基础是医生的知识、技能和临床经验的积累。而循证医学除要求上面的内容外，还强调掌握临床科研方法的重要性，强调通过利用现代化的信息技术手段，从而可以不断的学习和掌握新的医学证据，并进一步利用科学方法对这些医学证据进行评价和利用。所以循证医学实践的方法就可以归纳为以下5步：（1)确定存在于临床实践中的问题；（2)检索相关的文献；（3)对文献进行有效的评价；（4)利用最佳的证据，对临床决策进行指导；（5)进行临床实践，检验临床决策的合理性及有用性，从而达到提高医疗水平的目的。
有关治疗的系统和全面上，传统医学很难达到这个标准，而循证医学则一定要求它的系统性与全面性，并有一整套的方法和一系列的保证系统可以保证它的系统性和全面性。有研究发现，在医学临床教育中引进循证医学，不仅会使学生养成主动学习和解决问题的能力，还会帮助他们树立起正确的医学观，并对其以后规范的临床实践行为都起到很重要的作用[4]。魏育涛等[5]将循证医学应用到心胸外科的临床教学中，可以使学生掌握最佳的诊断、评估、治疗的方法，使学生更加彻底的理解理论知识，学生掌握了这种方法和理念也就掌握了有效的学习方法，是自己成为终身的自我教育者，可以不断的更新知识。
本研究中，在两组的基础知识、病例分析、总分三者比较中，实验组分别为：50±4.30、38±2.10、89±3.60，而对照组分别为：40±2.10、29±3.50、73±3.50，三者差异均有统计学意义（P<0.05)。两组在学习能力和教学满意度的对比中发现，在综合分析问题的能力、查阅文献的能力、自学能力、探索创新能力、教学满意度的对比中，实验组分别为19(95.00%)、18(90.00%)、17(83.33%)、20(100%)、20(100%)，而对照组分别为15(75.00%)、11(55.00%)、12(60.00%)、15(75.00%)、13(65.00%)，相比差异均有统计学意义（P<0.05)。
但是，因为循证医学作为一种新生的教学模式，临床教学工作者可能对其还不是很了解，更不用说灵活运用和时间相结合了，这就是在以后的教学工作中有待解决的问题。当然，循证医学自身也存在着各种不足，如果盲目崇拜循证医学，治疗过程中同样会出现偏差。
作者：邹本峰
