临床实习教学是整个医学教育的重要组成部分，是培养高素质医学人才的关键环节，教学査房是临床教学中最基本的教学活动。内科学是临床各学科的基础，其内容涉及面广，教学内容多而复杂。在目前的社会大环境和新医学模式下，如何做好内科学临床教学查房，是教学主管部门和临床教师需要探讨的问题。本文就新形势下内科学临床教学査房存在的问题进行分析总结，并提出相应的对策。
1内科学临床教学査房存在的问题
1.1临床工作繁忙，教师教学查房积极性不高 当今医疗环境，医疗市场日趋激烈的竞争，一些医院只重视医疗工作，注重经济效益，把教学工作当成负担；临床带教工作基本上是无偿劳动，使得带教教师教学意识比较薄弱，临床带教缺乏积极性。同时，由于临床教师肩负着繁重的医疗工作，还要承担着外出会诊、撰写论文、申报科研等多项任务，因此很少有时间指导学生的实习，因而教学查房处于应付的状态。许多教学医院的现状是，教学査房与医疗査房合二为一，或以教学讲座代替教学査房。在査房过程中查房者完全“一言堂”，造成教学意识被逐渐淡化，教学连贯性得不到保证，实习医生学习的积极性不高，理论水平得不到提高。
1.2生源质量下滑，学生参与意识不强 近年来，我国的医学生人数逐年递增，尤其是一些地方医学院依靠扩招维持自己的生存和发展；由于医患矛盾加深，很多学生不愿意学医，造成医学院校招生的门槛越来越低，医学生生源质量下降明显。另一方面，目前社会就业形势严峻，竞争压力大，大中型医院对医学人才需求的层次越来越高，本科生就业困难，多数毕业生选择考研，考研和就业压力使得一部分医学生无法全身心地投入临床实习。上述原因造成学生参与教学査房的意识不强，加上教学査房缺乏统一的模式与要求等多方面的原因，使得学生对教学查房失去兴趣，缺乏主动性，不愿意积极思考及发言讨论，严重影响临床教学质量。
1.3医疗环垅复杂，患者存在抵触情绪 随着法制的健全和人们法律意识的增强，医患关系正逐步走向平等，患者有自主权、隐私权，他们有权拒绝接受实习生的问诊、检体及操作。而医学模式的转变，使得患者对医疗需求的要求越来越髙，患者的维权意识和保护意识过度增强，许多患者不愿意配合临床教学，给临床教学査房尤其是示教造成困难。而内科学临床实习时间短，相关病种多，几乎涵盖所有内科系统疾病的诊断、鉴别诊断和治疗。由于近年来随着社区医疗的发展和人民群众保健意识的提高，疾病谱发生了变化，在大型综合性教学医院，内科学各科室几乎都是老年慢性病和疑难重症病例，病情较轻的典型病例较少。这些患者由于长期患病，反复多次住院，思想、情绪上大多比较压抑，尤其对教学医院的实习医生比较反感，存在抵触情绪，不愿意接受实习医师问诊、査体及诊疗操作，在一定程度上影响了教学查房的实施。
2规范内科学临床教学查房应釆取的对策
2.1统一思想，提高对加强教学查房重要性的认识 教学查房是临床教学中的一个重要组成部分，是提高临床实习质量的有效手段，是教学医院的一项日常工作。规范教学查房有利于促进医学理论知识与临床实践结合，培养医学生的临床思维能力。作为教学医院的各级教学管理部门都应充分重视这项工作，教研室应安排专门的教学秘书负责协调教学工作，管理实习医生的实习轮转工作。各科室指定教学助理，按照教学大纲的要求，制定详细的教学计划，安排专门的查房教师，并邀请老教授做教学査房示范。学校、医院、教研室以及科室的充分重视，使教学査房进一步规范化、制度化。
2.2贯彻教学查房制度，建立有效的监督机制 为使教学查房制度得到落实，有必要建立教学监督机制，加强临床实践教学的质量监控，定期对临床实习责任人进行教学检査。安排教学经验丰富的老教授组成考核督导组，每周选择1个科室，对査房的组织、实施过程和质量进行管理和考核。并对检查考核情况打分，作为教学激励的依据，保证教学査房制度得到贯彻落实。通过检査督促，规范临床教师的带教行为，使其将临床教学置于工作中的重要位置，认真完成临床教学任务；促使学生积极参与到教学査房中去，并认真做好准备。
2.3强化教师的教学查房意识，提高教师的教学水平 增强临床教师的教学意识和对临床教学的积极性，规范临床教师的带教行为，是提高临床教学质量的基础。当前医疗市场竞争激烈，临床医疗任务繁重，带教老师如不加强带教意识及责任感，很容易把学生当工作人员使用，教学査房流于形式，势必影响教学质量的提高。通过举办临床技能培训班，对临床教师进行规范化培训，要求教师在査房前有充分的教学准备，了解本学科疾病新知识、新进展，不断提高教师的业务水平和教学能力，提高临床教学质量。对实习教学完成得好的教师给予一定的奖励，可以增强教师的教学责任心，提髙教师的教学积极性，达到提高临床带教质量的目的。教学相长，通过规律的教学查房实践，不仅能使带教医师的教学能力显著提髙，也能使其临床思维更加缜密。教师的教学意识和工作责任心不断增强，工作更加严谨，操作更加规范，教学水平也得到不断提高。
2.4改革教学查房模式，培养学生临床思维能力 传统教学方式多采用“灌输式”和“填鸭式”，以教师为中心，学生处于被动地位，不易充分调动学生的主观能动性。为提高教学质量，有必要对教学査房模式进行规范，使教学査房走向正规化、制度化。启发式、讨论式教学查房是提高学生临床能力的有效方式，可以巩固学生的理论知识，提高医学生的学习积极性，培养临床思维能力和独立解决问题的能力。也有院校将循证医学实践方法引入内科临床教学査房中，学生在查阅文献的过程中加深了对所学知识的理解，提高了学习兴趣与主动性，是对临床教学方法的有益尝试。教学实践证明，改变传统的被动式教学查房模式，将教学查房模式转为主动方式，可激发学生的积极性、主动性，提高学生学习的主动性及参与意识，活跃气氛，达到事半功倍的效果。同时可以充分利用多媒体资源、标准化患者，解决学生多、病例少的矛盾。
2.5加强与患者沟通，取得患者的配合 选择病情相对较轻一些、易于沟通交流、通情达理的典型病例，最好是查房教师自己分管的患者，在教学査房之前临床教师专门与患者做好沟通，讲清楚教学査房的时间、目的、形式，充分尊重患者知情权与隐私权，为患者保密，取得患者和家属的理解和配合，支持教学工作，自愿让学生现场观摩、询问病史和检查。检查时注意根据病情把握时间，避免患者劳累、着凉及情绪激动等，以免加重病情。
总之，随着我国高等医学教育卫生事业改革的深化发展，对医学生的综合能力要求越来越高。临床教学查房是医学生在临床实习阶段的重要教学活动，是提高医学生临床技能水平的重要手段。加强临床教学查房管理，规范教学查房，强化教师教学查房意识，改革教学査房模式，可以提高临床教师的综合素质和教学水平，有利于促进医学生临床思维的培养，提高教学质量。
作者：李春艳、段志军、卢书明、杨冬、李琦/辽宁省大连医科大学附属第一医院内科教研室，辽宁省大连市 116011；王莺燕/大连医科大学诊断学实验中心
