摘 要:目的 探讨顾仁樾从痰论治冠心病的方法;方法 总结分析顾仁樾从痰论治冠心病的经验;结果 许多病者在医治之下得到了康复;结论 从痰论治疗冠心病疗效明显,值得临床推广运用。
关键词:顾仁樾;从痰论;冠心病
顾仁樾,上海中医药大学附属龙华医院教授、博士生导师、主任医师。从事中西医结合临床工作40余年,在中西医相结合治疗冠心病、心律失常、高血压、脑血管意外等心脑血管疾病方面积累了丰富的临床经验。
顾仁樾教授在从痰论治冠心病方面积累了丰富的经验,笔者有幸随诊于侧,所获良多,兹介绍如下。
1. 中西合参释病机
其实,早在《黄帝内经》就把痰饮列为“胸痹心痛”的病因;汉代,张仲景在《金匮要略》中正式创制如栝蒌薤白半夏汤等化痰行气的方剂;至明清两代,更重视痰浊的病因,《证治汇补》云:“气郁痰火,忧恙则发,心膈大痛,次走胸背。” 张从正的《儒门事亲》创痰蒙心窍的理论。
顾仁樾老师训古不泥,勇于创新,她认为冠心病病机乃“本虚标实”:“本虚”指气血阴阳亏虚,而“标实”主要为血瘀、痰浊,其中以痰浊尤为重要,脂质代谢紊乱致冠心病、动脉粥样硬化的过程与痰浊致胸痹有物质学的相似性,甚至把某种代谢产物如动脉粥样硬化斑块认为就是痰浊的有形之物,因其窜流经脉,且粘涩,既可滞着于动脉壁上形成斑块,病变日久才可导致血液流变学异常,产生瘀血。冠心病初发,当责之于痰浊,反复日久,“久病入络”、“久病必瘀”,则可夹杂瘀血。因此,顾师指出:痰邪是冠心病的一个十分重要的独立的危险因素。它不仅与冠心病发病直接相关,而且与其它易致冠心病的因素如肥胖,吸烟,高脂血症等关系也十分密切。
2. 随证变通论治法
顾仁樾老师根据多年临证实践,将冠心病的病机归纳为气滞痰阻、气虚痰阻、痰瘀闭阻、寒凝痰阻、阴虚痰阻、阳虚痰阻,痰热闭阻。治疗上,主张宜权衡标本虚实,不忘扶正祛邪,提出治痰七法。
(1)行气化痰:用于气滞痰阻之胸痹。证候特点为心胸痞闷,短气喘息,暖气呃逆,舌暗苔白脉弦。治法上宜利气降气而不宜破气,方以瓜蒌薤白半夏汤加行气降气之品。善用黄芪、川芎、郁金、木香、枳壳、八月札等。
(2)益气化痰:用于心气不足、气虚痰阻之胸痹。证候特点为,心悸胸部隐痛气短,倦怠乏力,舌淡苔薄,脉细无力,或有结代。治法上宜益气补气行气而不宜滞气,方以二陈汤或温胆汤合补中益气汤化裁。益气补气每选太子参、党参或人参、黄芪、北沙参之类。
(3)活血化痰:用于胸痹日久,、痰瘀闭阻之胸痹。证候特点为胸痛如刺,入夜尤甚,面色紫黯,舌质黯紫或有瘀斑,脉沉涩或结代者。治法上宜活血化瘀化痰而不宜破血泻痰,方以瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤或血府逐瘀汤加减。活血行血常用川芎、丹参、桃仁、红花、赤芍、莪术、浦黄等。
(4)化痰祛寒:适用于阴寒凝滞,寒凝痰阻之胸痹。证候特点为心痛彻背,背痛彻心,遇寒而作,形寒厥冷,口吐清涎,舌淡苔红脉弦紧。治法上宜散寒温寒而不宜逐寒,方以瓜蒌薤白半夏汤加温通散寒药物。温寒散寒常择干姜、吴茱萸、肉桂等。
(5)化痰养阴:适用于气阴两虚,阴虚痰阻之胸痹。证候特点为心胸隐痛,久发不愈,心悸盗汗,口干咽痛,心烦少寐,舌红脉细。治法上宜益气养阴而不宜滋阴,方以瓜蒌薤白半夏汤加生地、玄参、麦门冬、丹参等。
(6)温阳化痰:适用于痰浊瘀阻,心阳不振之胸痹。证候特点为胸中闷窒,心痛彻背,心悸气短,形寒肢冷,痰多口粘,舌淡苔腻,脉沉紧。治法上宜温阳通阳而不宜补阳,方以瓜蒌薤白半夏汤加减。温阳通阳喜用附子、桂枝、生姜等。
(7)清热化痰:适用于痰若闭阻之胸痹。证候特点为心胸灼痛,心烦、口干,大便干结,苔黄腻,脉滑数。治法上宜清热化痰,泻浊开结,方以黄连温胆汤加减。清热化痰多采用枳实、竹茹,大便干结者多加生大黄等。
从痰论治冠心病在临床常收到较好效果,顾师认为关键在于如何识别痰邪,如何辨证痰与其他致病因素的兼夹,从而为进一步确定治法提供可信依据。
3. 临床验案举隅
李某,女,56岁,退休。初诊:2007年7月20日。胸闷胸痛三周,加重三天。患者三周前,无明显诱因出现胸闷、胸痛,疼痛以胸骨中段后为甚,地段医院EKG示:ST段压低,心肌酶:正常。诊断为冠心病,心肌缺血,予血塞通静滴7天,胸闷痛稍缓,在家中口服艾迪莫尼。三天前,胸痛又作,遂来我院特需门诊。就诊时胸闷、胸痛,口淡无味,不思饮食,大便欠畅,尿可,夜寐差。舌淡苔白腻,脉缓。中医诊断为胸痹心痛,痰浊闭阻。治拟健脾化痰,理气止痛。方药:姜半夏12g,陈皮9g,云茯苓15g,炙甘草9g,白术15g,川桂枝9g,郁金12g,川楝子15g,延胡索15g,酸枣仁15g,薤白9g,全瓜蒌15g,砂仁后下6g×7剂。二诊时,胸闷痛明显减轻,夜寐改善,仍胃纳欠佳,大便略干结,舌淡苔白脉缓,上方加炒谷麦芽各15g,火麻仁15g×14剂,诸症渐平。
按语:本病患者,胸闷痛,予活血化瘀针剂静滴以及扩冠药口服,疗效不佳,当转换思路,从辩证入手。口淡无味,不思饮食,当属脾虚无疑,“脾为生痰之源”,脾虚致津液输布失调,凝聚成痰,痰液凝聚,上犯心胸,清阳不展,气机不畅,心脉痹阻,遂成本病。苔腻脉缓,为痰湿内阻之象。治疗应着重从调理脾胃入手,治以健脾化痰,痰化气行,则血亦行。采用二陈汤合栝蒌薤白半夏汤加减。化痰当补气行气,以白术、茯苓健脾益气,郁金、延胡索、川楝子理气,桂枝通阳,砂仁和胃宽胸。二诊时胸闷痛明显减轻,故守原方加健脾消食、通便之药而愈。
体会:
1一见冠心就活血化瘀,一见肺炎便清热解毒,已成当今流俗。该病例谨守病机予健脾化痰理气之品,未用任何活血化瘀药而获良效。辨证而施治诚为中医临床之圭臬,医者当深长思之。
2中医之痰,或有形或无形,表现不一。临床所见,或肥胖,或四肢沉重,或头晕倦怠,或口粘吐涎,或月经延后或量少等等,不一而足。四诊乃为临床辩证之利器,医者不可不察也。