摘 要：目的：探讨肝门胆管癌的临床CT影像特点及诊断方法。方法：选取26例经CT平扫并经手术病理报告确诊的肝门胆管癌病例，分析其肝门胆管癌的CT影像表现及组织病理关系。结果：本组26例患者，经CT平扫证实肝门部位呈低密度软组织肿块者共8例，肝门胆管增厚，管腔狭窄患者共9例；动态增强有15例延迟强化，对照组织学病理特点，评价CT扫描为肝门胆管癌的价值。结论：肝门胆管癌的CT影像学特征表现为肝门区低密度肿块及胆管壁不规则增厚，同时可伴有肝内胆管扩张，是诊断肝门胆管癌的可靠手段。
关键词：胆管癌；CT影像；影像学
肝门部胆管癌（HCCA）也称Klatskin瘤，是胆道系统常见的恶性肿瘤。占肝外胆道肿瘤总数的58%～75%，早期诊断少，手术切除率低，预后差[1-2]。临床主要以CT影像检查来确定病变部位、大小、以及侵润程度，并根据检查结果设计治疗方案。笔者对近年来经CT影像诊断并经病理确诊的肝门胆管癌患者资料进行回顾性分析，以总结其在临床诊治中的价值，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组患者共26例，全部为我科2007年2月～2010年10月期间收治的肝门胆管癌患者。其中男9例，女17例，年龄36～76岁。临床均有不同程度的上腹不适、黄疸、消瘦、胀痛症状。所有患者在入院后1～2周经检查确诊，其中鳞癌8例，腺癌12例，转移癌6例。后行剖腹探查，18例行姑息切除术，8例行根治术。
1.2 方法：所有患者均经CT影像扫描，我科所用CT机为Siemens Somatom全身螺旋扫描机检查，扫描范围为肝顶部至十二指肠水平部以下。扫描条件：120 kV、1OO ms、层厚8 mm、层距8 mm。其中18例行CT平扫，后注射对比剂行增强扫描。增强造影剂为碘海醇，剂量为80～100 ml。注射速率为3ml/s，注射方法为程控全自动高压注射器。
2 结果
本组患者8例腔内呈结节表现，单个结节向腔内突起，呈密度均匀的乳头状或丘状，也有部分呈分叶状向腔内凸起。3例管腔增厚，表现呈不规则或花边样增厚。软组织肿块者8例，肿块可占据全部管腔，部分病例可见扩张的胆管突然中断。本组患者9例呈肝管狭窄，阻塞者3例，其中左肝管狭窄者4例，阻塞者2例，右肝管狭窄者2例，阻塞者1例。发生梗阻近端的胆汁可见呈乳头状、鸟嘴状，梗阻部位胆管突然中断呈不规则截断状。梗阻或狭窄近端肝内胆管扩张，26例患者胆管均有不同程度的扩张，其中呈柱状扩张者11例，蔓藤状14例，枯枝状1例。均向肝门外延伸扩张。所有患者中动态扫描呈低密度患者8例，等密度8例，高密度2例。
3 讨论
3.1 肝门胆管癌概述：肝门区胆管癌发生于肝总管，左、右肝管或其汇合处，多原发于一侧肝管，随着肿瘤的发展而向汇合处或对侧浸润生长。由于肝总管或左右肝管的内径小，肿瘤很小即可引起梗阻。临床发现大多已属晚期，手术切除率明显低于胆管中下段癌。胆管癌多为分化较好的腺癌，少数为未分化癌，更为少数的为鳞癌和类癌。按肉眼所见的形态分为三类：①弥漫型：最多见，占全部胆管癌的2/3，以管壁增厚和病变范围广泛为特点；②结节状：常为单发；③乳头状：常多发，但少见。根据不同的病理类型肝门区胆管癌在CT上有不同的表现。
3.2 肝门胆管癌的CT特征及病理基础：肝门胆管癌在胆管癌中发病最高，大体病理观察和CT诊断，肝门胆管癌可分为三型：轮廓不清沿管壁浸润型，轮廓清晰壁外扩展型，腔内息肉型；或称浸润型、结节型、乳头型。镜下浸润型多为硬化性病变伴有大量的纤维组织增生。在CT增强延迟扫描时纤维组织显示强化，是因为纤维条索比肿瘤组织储存造影剂的时间更长，其机制为纤维组织间隙较大或造影剂从纤维组织弥散回流人血缓慢。根据作者经验，延迟扫描时间在6～18 min最佳，此与Keogan及李健丁等报道基本相符[3]。软组织肿块在胆管梗阻处表现为腔内结节、胆管壁不规则增厚。肿瘤充满整个管腔呈截断改变，为诊断肝门胆管癌的CT直接征象，被认为系肝门胆管癌的特征性表现。肝内胆管扩张程度和形态为区别良恶性梗阻性黄胆的重要间接征象，就肝内胆管密度而言，恶性梗阻较良性梗阻更低，管壁更清晰，可能与梗阻发展快、胆汁淤积多、管径粗有关，并且恶性梗阻多不伴有胆汁性肝硬化和继发性胆管炎及纤维增生等[4]。恶性梗阻肝内胆管扩张明显，行走扭曲呈管状、串珠状，严重者伴有囊状低密度影，范围较大，可延伸到肝脏周边。
软组织肿块在胆管梗阻处表现为腔内结节、胆管壁不规则增厚及肿瘤充满整个管腔呈截断改变，为诊断肝门胆管癌的CT直接征象，被认为是肝门胆管癌的特征性表现。肝内胆管扩张程度和形态为区别良恶性梗阻性黄疸的重要间接征象；就肝内胆管密度而言，恶性梗阻较良性梗阻更低，管壁更清晰，可能与梗阻发展快、胆汁淤积多、管径粗有关，并且恶性梗阻多不伴有胆汁性肝硬化和继发性胆管炎及纤维增生等。
肝门胆管癌以浸润型最常见，镜下浸润型多为硬化性病变伴有大量的纤维组织增生[5]。在T增强延迟扫描时纤维组织显示强化，是因为纤维条索比肿瘤组织储存造影剂的时间更长，其机制为纤维组织间隙较大或造影剂从纤维组织弥散回流入血缓慢。根据笔者经验，延迟扫描时间在5～17 min最佳。
3.3 鉴别诊断：①混合性胆管结石：其形态与软组织相似，用薄层扫描有可能发现周边高密度或高低相间年轮状，无强化，结石与胆管间常见一层含胆汁低密度影，肝内胆管扩张不及肿瘤明显，肝门胆管壁外脂肪间隙存在；②肝癌、肝门区淋巴结：肝癌主要表现为肿块，胆管扩张虽也可发生，但程度较轻，单侧肝叶萎缩少见，肝癌有特有CT表现。肝门区淋巴结转移在增强及延迟扫描后少有增强或边缘环形强化；③硬化性胆管炎：与早期胆管癌鉴别较为困难，早期胆管癌由于瘤体小，延迟征象不理想，鉴别时应结合间接征象及硬化性胆管炎肝内胆管呈节段性、串珠样扩张等，并密切结合临床、超声、MRCP等其他影像检查综合作出诊断及鉴别诊断。
总之，肝门区胆管癌的影像特点是肝内胆管明显扩张，加上肝门区小肿块。增强扫描时肿块多具有“慢进慢出”即延时强化特征。如果临床上提示患者有进行性无痛性黄疸，无近期手术史，CT检查发现有肝内胆管及左右肝管根部明显扩张，也应高度提示本病可能。为了提高检出率，薄层CT扫描和增强三期扫描是非常必要的。
4 参考文献
[1] 中华医学会外科学会胆道外科学组.肝外胆臂癌全国调查1098例分析[J].中华放射学杂志,1990,28(9):516.
[2] 李 锐,杨美玉,贾树荣.肝门部胆管癌206例影像诊断分析[J].中国医学影像学杂志,2001,9(3):164.
[3] 高剑波,孔祥泉.胆管癌螺旋CT强化特征与病理学对照研究[J].临床放射学杂志,2004,23(5):1066.
[4] 高雪梅,黎 庶.高位胆道梗阻的CT与MRI、MRCP诊断价值[J].实用放射学杂志,2002,18(3):562.
[5] 李健丁,梁晨阳,张 华,等.CT增强延迟扫描对肝门胆管癌诊断价值的评价[J].中华放射学杂志,2001,35(9):683.
