摘 要：自发性气胸；护理
关键词：
自发性气胸是由于肺或胸膜病变，造成脏层胸膜破裂，引起空气进入胸膜腔，形成气胸。若胸膜腔受致病菌感染，产生脓液、渗出液积聚于胸膜腔内，则导致脓胸。2008年12月收治了1例重症肺炎、呼吸衰竭，后两次出现自发性气胸合并脓胸的患者，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患者，男，60岁，主因“间断发热20 d，呼吸困难12 d” 于 2008 年 12 月3日入院。入院查体T 36.5℃，P 81次/min，R 22次/min，Bp 137/84 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），患者神志清楚，口中带气管插管（已保留12 d），两侧胸廓活动度一致，叩诊清音，两肺呼吸音粗，双侧肺底可闻及湿性啰音。心界不大，心音有力，心律齐。腹软，无压痛反跳痛肌紧张，肝脾肋下未及，左下肢肿胀，右下肢不肿，双巴氏征（-）。入院诊断：①肺炎；②Ⅰ型呼吸衰竭；③肺栓塞。入院后，患者呼吸困难，考虑存在重症肺炎，患者痰多，黏稠，低氧血症难以纠正、给予气管切开，呼吸机辅助通气，给予BIPAP模式参数为：PASB 8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），PEEP 6 cm H2O维持氧合。查胸部CT提示不除外真菌感染，痰培养为泛耐药铜绿假单胞菌，给予亚胺培南-西司他丁钠、替考拉宁抗菌，斯皮仁诺抗真菌，给予甲基强的松龙减轻炎性反应渗出。经过治疗患者氧合逐渐改善，于2008年12月13日脱机成功，氧合满意。患者于2008年12月21日突发呼吸窘迫、大汗，心率增快，低氧血症，床旁胸片可见左肺压缩约60%，右肺透光度减低，考虑左侧自发性气胸，急行胸腔闭式引流术，引出大量气体。继续给予呼吸机辅助呼吸保证氧合，并加强抗炎治疗，保持胸引管通畅，给予各种支持治疗。于2009年1月3日脱机成功、氧合满意。1月20日复查胸片显示肺膨胀良好，胸引管无气体逸出，拔除引流管。复查胸CT回报：双肺炎性反应，合并多发肺大泡、肺脓肿，左侧包裹性气胸，继续抗炎、甲基强的松龙减轻肺纤维化治疗。2009年2月3日患者再次突发呼吸窘迫、大汗，复查胸片提示右侧气胸，再次急行右侧胸腔闭式引流术，引流液为脓性，查引流脓液培养回报：肺炎克雷伯杆菌及奇异变形菌，给予加强营养，继续抗炎，保持引流通畅。但胸引引流液仍为脓性，右肺存在持续漏气，2009年2月25日行脓胸清理+纤维板剥脱术，术后患者一般情况良好，呼吸情况好转，引流液情况逐渐减少，于4月20日拔除胸引管，拔除气管套管，病情好转出院。
2 护理
2.1 一般护理：①密切监测患者的生命体征，观察患者的呼吸频率、节律，有无胸痛或呼吸困难。注意呼吸频率和深度，呼吸困难者及时予以吸氧，通知医生处理。②保持病室空气清新、温暖适宜，保持室内温度在22～25℃，湿度在70%～80%，每天用1 O00 mg/L的有效氯擦床旁物品及地板2次。保持患者床单位清洁整齐，患者呼吸费力出汗较多，及时帮助患者擦干汗液，温水清洁皮肤，更换干净衣裤。③指导患者深呼吸和正确咳嗽的方法，鼓励患者咳嗽及深呼吸运动，促进胸膜腔内气体、液体排出，促进肺复张。防止患者剧烈咳嗽和便秘，以免增加肺内压，使肺脏破裂口增大，气胸加重。保持大便通畅，每天饮水量不少于1 000 ml，排便不畅给与开塞露纳肛。④饮食护理：气胸患者多数原有慢性肺部疾病，体质衰弱。应给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，以补充消耗，增加抵抗力，每天鼻饲能全力1 500 ml，患者经口进少量半流质饮食[1]。⑤疼痛的护理：患者自觉胸痛，协助患者保持舒适卧位，保持病室安静，给予心理安慰。必要时遵医嘱给予止痛药物。咳嗽时用双手轻按患侧胸部以减少牵拉引起的疼痛。
2.2 胸腔闭式引流的护理：①密切观察胸瓶内水柱的波动情况，保持管道的密闭性及引流通畅。搬运患者或者更换胸瓶时要双重夹闭引流管，防止空气进入胸腔。每2小时挤压引流管，促进有效引流，防止受压、扭曲、阻塞。每天交接班检查胸引管位置及刻度并做好记录。患者意识清楚能在床上做小量活动，嘱患者更换体位幅度要小，保证不牵拉胸引管，并做相应保护动作。②严格无菌操作，每24小时更换胸瓶1次，预防感染，更换后记录引流液的量、性质、颜色。随时观察引流液的颜色是否清亮，局部伤口有无红肿、渗血、渗液及皮下气肿。如有异常及时通知医生。
2.3 气道护理
2.3.1 保持呼吸道通畅：及时吸痰，吸痰时严格遵守操作规程，严格无菌操作。吸痰过程中注意观察患者病情变化，吸痰前应注意加大吸氧浓度，患者氧合状况满意后调整回原吸氧浓度。吸痰时注意观察痰液性状、颜色、量，如有异常及时通知医生。保持气管套管通畅，每天将气管内套管消毒两次，消毒前将黏附于内管壁的分泌物彻底清洗干净，再煮沸消毒15 min，保持套管位置正确，注意固定套管的盘带松紧适宜，以能够插入一指为宜。盘带下给予纱布衬垫保持颈部皮肤不受损伤，盘带污染及时更换，更换时注意两人操作，一人固定套管勿使套管移位。
2.3.2 保持气管切开伤口敷料清洁干燥：每6小时更换1次，敷料污染随时更换，更换时严格无菌操作。
2.3.3 保持气道湿化，适时吸痰：适时吸痰是保证呼吸畅通，确保治疗效果的关键。首先根据痰性状，掌握持续气管内滴药的速度和雾化吸入的次数，使痰液软化稀释，可提高吸痰的有效性，避免痰痂形成。适时吸痰以听诊为依据，在确定痰液位置前提下对气管内痰液及时吸出，深部痰液采用翻身、叩背，雾化吸入促进痰液排入大气管后．用无菌吸痰方法，吸痰管每次更换，吸痰时间不超过15 s，避免深部长时间、大负压的抽吸，有效地减少了支气管黏膜损伤及发生痰液带血现象[2]。
3 小结
自发性气胸其主要的治疗方法是胸腔闭式引流；合并脓胸治疗原则包括控制感染、排除脓液、全身支持治疗三个方面。胸腔闭式引流可以帮助患者肺复张，重建胸膜腔内负压状态，消灭残腔，减轻患者痛苦，有利于疾病的恢复。控制感染要根据痰培养和脓液培养结果给予抗生素，确切放置引流管以利引流，护理患者时做好气道护理和胸引管的护理尤为重要，要注意无菌操作，营养支持疗法可改善机体营养状况，提高机体抵抗力，促进感染控制，促进康复。
4 参考文献
[1] 王敬题.肺结核并自发性气胸的临床护理[J].中国现代药物应用,2008,1(2):86.
[2] 王 颀,吴开丽,张 利.气管切开患者适时吸痰的临床体会[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(9):109.
