【关键词】 螺旋ct;三期增强扫描;小肝癌
小肝癌(shcc)ct检查目前常规采用双期或多期增强扫描，大部分在动脉期增强呈高密度，门脉期等密度或低密度，造影剂快进快出的特点反映了shcc的血供特点，是shcc的特征性表现。但仍有少部分不典型病灶鉴别诊断困难。本研究分析了经 ct诊断和病理证实的shcc108例,旨在提高shcc的早期诊断水平。
1 材料与方法
1.1 一般资料 2003 年至今我院经常规ct(双期扫描，10 mm层厚) 影像学诊断为shcc并认为可手术切除的患者108例，男性79例，女性29例，年龄30～68岁，平均46岁。均进行前瞻性薄层三期ct扫描(thct)发现主病灶周围或肝内有多发的小病灶。在ct检查后数d，再行dsa 肝动脉造影和化疗栓塞，并均证实有多发性shcc病灶。
1.2 方法 ct机为picker pqs螺旋ct机，采用高质量图像扫描模式(hq),层厚5 mm,pitch 1,扫描速度1 s，进床速度5 mm/s。120 kv,270～300 ma。检查前禁食4 h,扫描前服水1 000 ml，全肝平扫，然后增强扫描。采用非离子型对比剂(碘海醇:300 mgi/ml),采用高压注射器(medred,envision ct)单相注射，注射速率3 ml/s,总量1.2～1.5 ml/kg(视患者情况而定)。扫动脉期、门静脉期和延迟期,时间分别是开始注射对比剂后23～25 s(动脉期)、43～50 s(门静脉期)和2～3 min(延迟期)。wwW.133229.CoM
在广州宜诚公司的pacs网络图像工作站上对ct图像进行观察研究，由三名医师在各自的工作站上,分别确定小病灶数，测量在各期上相同层面肿瘤的大小、肿瘤和肝脏的ct值(测量 2～3 cm的正常肝脏平均 ct值和小肿瘤测量点的ct值)等。
2 结 果
除有2 cm以上的主病灶以外,还可发现数目不等的小结节,大小多在1 cm以内，多为5 mm左右。小病灶的ct特点是平扫呈等密度或低密度，增强扫描动脉期呈等密度或高密度;门静脉期表现为高密度、等密度或低密度;延迟期呈等密度或低密度。在108例病例中,共发现小病灶540枚,每例平均5枚,最少2枚,最多达29枚。三位医师所确定的病灶数分别为528,522和532枚，但综合结果为270枚。
小病灶在各期上的敏感性分别为:动脉期91.85%,门静脉期 85.56%和延迟期88.89%;联合应用三期扫描其敏感性为93.33%。
肝动脉造影dsa上可显示典型的shcc特点，在动脉期造影的中后期显示小肿瘤的染色,小病灶的动脉供血动脉无明显增粗,灌注碘油后有明显的碘油沉积,但小病灶的精确数目不易确定。发现小病灶的敏感性为 80.74%。shcc在thct的特点见表1。
表1 shcc在thct的特点
扫描期相平扫等 低动脉期等 高门静脉期高 等 低延迟期等 低密度特点(%)65.9334.078.1591.8524.8214.4460.7411.1188.89n356184445961347832860480
3 讨 论
shcc是指单个癌结节最大直径≤3 cm,多个癌结节数目不超过2个,其最大直径总和应 ≤3 cm。肝癌病因学说有下列三大因素:①病毒性肝炎;②化学性致癌物质;③寄生虫感染。其中病毒性肝炎所致肝硬化再生结节癌变是其主要因素。过去常规术前影像学检查可对肝内较大的转移灶和门静脉癌栓有较全面的了解，但对于<1 cm的小病灶检出率较低,而这些又与术后早期复发密切相关。程红岩等〔1〕认为,肝癌术后 1 个月以内dsa造影发现复发病灶者多为<1 cm，的多发性小结节,提示在手术切除前已有肝内播散或多中心生长,但由于太小而不能被常规影像学发现,本研究也提示有此情况存在。故必须采用更精细的检查方法，以提高微小病灶的发现率。
正常肝脏的血供2/3来自门静脉,1/3来源于肝动脉。小肝癌约2/3为肝动脉供血或为双重供血。takayasu等〔2〕认为鉴于小癌灶自身的血供情况,在动脉期肝脏实质密度尚未明显增高时,shcc由于主要为动脉供血,其密度可有较明显的增高;但位于膈顶部的shcc由于扫描时尚处在动脉早期,其强化程度尚未达到峰值而密度未超过肝脏,常表现为等密度;位于肝脏下部的shcc扫描时多处于动脉期的中晚期,强化程度超过肝脏而常呈高密度。门静脉期肝脏密度已有明显增高,位于膈顶部的shcc此时对比剂充填可达高峰或轻度减退而呈高密度或等密度,位于肝脏下部的shcc内的对比剂已快速减退而呈低密度或等密度。延迟期肝脏密度尚未完全减退,对于在门静脉期呈高或等密度的小肝癌灶,此时对比剂已较明显的减退,密度降低而呈等密度或低密度;原门静脉期已呈低密度者对比剂可进一步消退,表现为肝脏和小肝癌灶间密度差进一步增大而可显示更清楚。
本研究也显示小癌灶在动脉期密度增高,在门静脉期可呈稍高密度、等或低密度,在延迟期主要呈低密度,少数呈等密度,特别是在平扫有大量呈稍高密度的肝硬化小结节背景下,膈顶部的小病灶在平扫和动脉期极不易发现,通常由于呈等密度而在门静脉期可稍有强化,在延迟期可见有较明显的低密度。故综合三期扫描的影像可提高诊断正确率减少漏诊。
kamematsu等〔3〕对常规血管造影与螺旋ct三维血管成像进行比较发现：①对于外周及末梢血管,常规血管造影优于ct三维血管成像。②对于确定肿瘤部位及形态,ct三维血管成像优于常规造影。③对于发现肿瘤供血血管,最大密度投影mip法优于表面密度遮盖ssd法。对于肿瘤的检出率分别为 mip法85%、ssd法72%、常规血管造影42%。
hwang〔4〕的研究认为对于肝内小肿瘤,thct扫描是必须的,肿瘤的显示主要在动脉期和延迟期,门静脉期价值有限。lim等〔5〕认为动脉期在发现多血供的肿瘤特别有价值,而门静脉期和延迟期在发现少血供的肿瘤如分化好的肝癌或shcc方面有价值。mitsuzaki〔6〕在研究总结了shcc强化特征后认为肝脏和肿瘤间密度差的对比以动脉期最好,延迟期次之,门脉期最差，建议只做动脉期和延迟期的扫描即可。本研究中微小病灶在各期上的敏感性分别为:动脉期91.85%,门脉期85.56%和延迟期88.89%,联合应用三期扫描敏感性为93.33%。因此，为了最大限度提高shcc的检出率，三期扫描是非常必要的。
【参考文献】
1 程红岩,陈 栋,徐爱民,等.肝癌术后复发原因的探讨〔j〕.中华肿瘤杂志,1999;21:26971.
2 takayasu k，furukawa h,wakao f,et al.ct diagnosis of early hepatocellular carcinoma：sensitivity，findings，and ct pathologic correlation〔j〕. am j roentgenol，2005;164(7):88590.
3 kamematsu m.value of threedimensional spiral ct hepatic angiograph〔j〕.ajr，2001;166:585.
4 hwang gj，kim mj，yoo hs,et al.nodular hepatocellular carcinomas:detection with arterialportal and delayedphase images at spiral ct〔j〕. radiology，2003;202：3838.
5 lim jh，kim ck，lee wj,et al.detection of hepatocellular carcinomas and dysplastic noudles in cirrhotic livers：accuracy of helical ct in transplant patients〔j〕.ajr，2000;175( 4)：693 8.
