【摘要】 目的：对肝移植受体ct图像进行主观评价和ct值测量分析。方法：对20例肝移植受体行三期增强扫描。结果：所有病例影像的主观评价和ct值测量分析均无不满意评价。肝动脉、门静脉、下腔静脉的ct值平均增加值分别达到(245±21)hu、(120±18)hu、(100±15)hu，其中肝动脉、肝静脉显示满意率均为100%，门静脉显示满意率为85%。结论：应用预扫描、智能造影剂跟踪技术，精确测算肝动脉、门静脉、肝静脉三期增强扫描的延时时间,在靶血管造影剂处于峰值段扫描，获得清晰、不失真的3d血管影像。
【关键词】 多排螺旋ct；预扫描；三期增强扫描；血管影像
discussion of quality evaluation for triphase enhancement liver transplantation scan using multiple detector spiral ct
xue yuejun，shao yanhui，qian nong，pan changjie
(the second people's hospital of changzhou of nanjing medical university,changzhou,jiangsu 213003，china)
abstract：objective to liver transplantation of ct image were enrolled to be evaluated subjectively and analyzed ct value.methods twenty cases of liver transplantation were underwent the tri-phase enhancement liver transplantation scan.results show no dissatisfied evaluation of all cases to be evaluated subjectively and analyzed ct value.the ct value average increase of hepatic artery,portal vein and inferior vena cava were attained respectively (245±21)hu、(120±18)hu、(100±15)hu，100% satisfaction were found at hepatic artery and hepatic vein,but it is 85% with portal vein.conclusion apply prescan and intelligence contrast medium tracking the technique to punctually calculate the deferred time of hepatic artery,portal vein and hepatic vein,to get clear and not untrue 3d blood vessel image via scanning when target vessel contrast medium its peak time.
key words:multiple detector spiral ct；prescan；tri-phase enhancement scan；blood vessel image
肝移植手术已经成为治疗不可逆性、进展性肝病的一种选择，已在世界各地广泛开展［1，2］。wWw.133229.coM肝移植术前需明确肝脏疾病的性质、肝动、静脉有无变异及门静脉是否通畅。肝脏血管方面的异常对手术的成功与否至关重要，因为肝移植手术需要进行动脉和静脉的重建。而术后肝动脉的狭窄或闭塞仍是肝移植患者死亡的主要原因之一。随着多排螺旋ct（mdct）和三维容积再现技术的发展，mdct的三期扫描及三维血管重建有望代替那些昂贵的、有创伤性的和繁杂的检查技术（包括综合运用dsa、超声、mra）而成为一种微创的、单一的影像方法用于肝移植术前［3］。本文分析了20例肝移植患者的三维血管成像，初步探讨了预扫描及智能造影剂跟踪技术对肝脏血管成像技术的应用。
1 材料和方法
1．1 一般资料 收集2002年1月至2005年3月，20例患严重肝脏疾病的患者，肝移植前均行mdct扫描及三维血管成像，术后5例患者予以血管成像复查。其中男性15例、女性5例，年龄35~46岁，平均年龄41岁，20例患者中12例有乙型肝炎病史；8例肝硬化、门静脉高压；其中有门静脉癌栓,5例为巨块型或弥漫型原发型肝癌。
1．2 方法 使用ge lightspeed ultra螺旋ct机先对肝动脉、门静脉、腔静脉水平进行预扫描，经肘部静脉用高压注射器注入对比剂碘海醇（300 mgi/ml）10 ml~15 ml,速率3 ml/s，延时5 s后进行连续25次轴扫，扫描间隔2 s，层厚5 mm/li；将原始数据重建为层厚为2.5 mm，间隔1.25 mm的图像，并在设置的兴趣区测绘出时间—密度曲线如图1，计算得到肝动脉、门静脉、肝静脉的峰值曲线和延时时间，确定扫描参数；采用智能造影剂跟踪技术，注入对比剂后，监测肝动脉ct值的变化，当达到预设的阈值时，自动启动扫描程序；根据预扫描及智能造影剂跟踪技术结果，选择0.5 s的螺旋方式，电压：120 kv,电流：320 ma~360 ma,层厚5 mm，螺距：0.625~1.3,距阵：512×512，造影剂总量90 ml~120 ml，开始扫描，得到动脉期、门静脉期、肝静脉期图像。扫描结束后将原始数据在准直器范围内重建为层厚1.25 mm，间隔0.625 mm容积数据传到aw 4.0工作站，分别行vrt（volume rendering technique）、mip、mrp(multi-planner reformation)图像重建，并且应用血管分析软件测量靶血管直径。每例资料分别测量平扫和三期增强扫描时腹腔干开口处主动脉、门静脉、下腔静脉的ct值，计算增强后ct值的增加值，为使数据具有可比性，测量工作由一名技师完成，并且计算20例患者三期扫描的ct值平均增加值。
2 结果
肝动脉期成像质量当注射速度为3.0 ml/s、剂量为10 ml~15 ml时，应用时间—密度曲线得出动脉期延时时间为21 s~26 s,平均延时时间为23 s。门静脉期成像质量在上述注射速度和剂量时，同样应用时间—密度曲线，得出门静脉期延时时间为41 s~52 s，平均延时时间为45 s，有17例患者获得满意的门静脉期图像，另有3例患者表现为时机稍早或稍晚。
2．1 增强扫描后测量ct值的结果 动脉期、门静脉期、肝静脉期血管强化非常明显，经计算腹主动脉、门静脉、下腔静脉ct值的平均增加值分别为(245±21)hu、(120±18)hu、(100±15)hu，见表1。
2．2 20例肝移植患者ct图像主观评价和ct值测量分析 增强扫描后肝动脉、下腔静脉ct值增加值分别≥245 hu、≥100 hu显示满意率为100%，其中17例门静脉ct值增加值≥120 hu，有3例略低，显示满意率为85%。
表1 肝移植受体三期增强扫描ct值增加程度（略）
2．3 图像重建结果 20例肝移植患者三期增强扫描后均获得清晰的、真实的vrt、mip、mpr重建图像如图2、图3、图4。图5、图6 肝静脉血管成像（vr；mip法）：肝移植术前清晰显示肝静脉主干及其分支
3 讨论
自1963年人类首次肝移植以来，全世界目前每年的肝移植手术达5 000余例，肝移植术后患者的1 a和4 a存活率分别为83%和75%［1，2］。近年来移植技术不断改进和新型免疫移植剂在临床上推广应用，我国的肝移植技术有了飞速发展［4］。对于外科医生来说，肝移植受体血管方面的异常对肝移植手术成功至关重要，因为肝移植手术需要进行动脉和静脉重建。而应用多排螺旋ct的预扫描、智能造影剂跟踪技术，精确计算三期增强扫描的延时时间，在靶血管造影剂处于峰值段扫描，获得清晰的3d血管影像、准确的靶血管测量数据。肝移植受体血管增强扫描ct技术要求与质量评价：行肝脏多期扫描时，肝脏血管各期强化时间受患者的状况及技术参数的影响明显。ichikawa等研究采用对比剂团注触发技术，注射速率3 ml/s，并结合他人研究结果确定动脉早期延时时间25 s，动脉晚期40 s，强调要固定此延时时间，以适合临床扫描应用［5］。对门静脉的时间选择，大多数学者采用60 s～65 s，但是肝移植患者ct增强扫描不同于普通患者，除了需要考虑个体差异而且存在着其他诸多因素，如原发性肝肿瘤和转移性肝肿瘤对肝血管的压迫、门静脉癌栓、门静脉高压等。解决的方法是通过预扫描、智能造影剂跟踪技术精确计算每例肝移植患者三期扫描的延时时间；合理设置扫描技术参数，在靶血管处于峰值强化时完成三期扫描。本组通过预扫描技术对20例肝移植受体的研究发现：肝动脉期：当延时时间为21 s~26 s,平均延时时间为23 s，测量的肝动脉ct值增加值≥245 hu时均能获得满意3d血管影像；门静脉期：延时时间为41 s~52 s，平均延时时间为45 s，测量门静脉的ct值增加值≥120 hu；下腔静脉增加值≥100 hu，有17例患者获得满意门静脉期图像，另有3例患者表现为时机稍早或稍晚，获得较满意门静脉期图像。原因分析：应用预扫描、智能造影剂跟踪技术时，造影剂剂量少；预扫描时间较长，呼吸不容易控制。将原始数据重建后的容积数据传送到aw4.0工作站，进行vrt（volume rendering technique）、mip、mpr(multi-planner reformation)图像重建，能获得满意的、清晰的、不失真的肝动脉、门静脉、肝静脉3d图像。并将vrt、mip等三维重建图像在肝移植术前准确测量靶血管直径，门静脉的栓子程度，在肝移植术后评估各种并发症、移植血管有无狭窄、内膜损伤和肝脏大小等。笔者认为，对于3d成像，要想获得满意、有价值的图像，下列因素是关键所在。
3.1 扫描延时时间 为了获得满意的肝动脉、门静脉、下腔静脉的3d图像，首先必须要这些血管的强化高峰位于扫描期内，因此正确的扫描延时时间非常重要，如造影剂未能在靶血管内得到高峰即开始扫描，就不能显示良好的3d图像。在实际操作中，常凭经验来设定延时时间，但患者之间存在个体差异，很难掌握。如肝硬化患者由于肝内血流缓慢，速度减慢，造影剂滞留于脾脏及侧支血管，其延时时间与无肝硬化患者有一定的差别。本文利用预扫描及智能造影剂跟踪技术先确定强化峰值，对不同的患者均能得到精确的延时时间，使靶血管造影剂处于峰值段扫描，因而获得满意的图像。
3.2 扫描参数的设定 mdct的扫描参数主要为重建层厚，间距及螺距的选择。为了观察细小分支，应选择薄的层厚，重建间距一般为层厚的50%，因重叠重建可达到消除阶梯状伪影的目的，增加图像的连续性和平滑度［6，7］。本文应用5 mm层面扫描，利用薄层再重建功能，重建出层厚为1.25 mm，间隔0.625 mm再进行三维重建。这样既可减少患者辐射量，又缩短了时间。因此扫描也不要一味追求薄层，过薄层的扫描，图像噪声会增大，同时延长时间。
3.3 移植受体血管增强扫描的呼吸控制 呼吸控制不好，对图像的影响较为严重，使正常的血管管腔由于位置的重叠或跳跃，而产生变形。在肝动脉、门静脉、下腔静脉层面进行预扫描时整个过程80 s，对于肝移植患者完全屏住呼吸是不可能的，通过反复训练患者使用胸式呼吸为主，轻微的慢吸慢呼，给予腹部压迫带，既可减少运动伪影的影响，又可以保持扫描层面的一致性，获得了满意的预扫描图像以及精确的三期扫描的延时时间，使靶血管造影剂处于峰值段扫描，因而获得满意的图像。总之，通过肝移植患者ct扫描图像主观评价和ct值测量分析，应用预扫描、智能造影剂跟踪技术使肝血管三期扫描延时时间的计算更科学更精确，3d图像更清晰更真实。为肝移植术前术后提供一种快速无创的检查方法。充分满足临床需要。
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