第1篇：抗生素临床应用的适用范围分析
人体受到病原微生物感染所引起的疾病已成为临床上最常见的一种疾病，在我国，临床上首选的抗感染药物便是抗生素。抗生素自从被发现到现在已有七十多年的历史，其诞生使很多危害人类健康的细菌性疾病得到很好的控制，给人类带来了健康并扫除了病痛。随着医学事业的不断发展，目前能供临床选用的抗生素已达一百多种，临床上抗生素的使用已非常普遍，且适用范围越来越广，但随之而来的问题也越来越多，存在诸多不合理之处，如不按药敏试验用药、联合用药不当、给药途径不当等。
为了追求较大的治疗效果，往往忽视了抗生素的毒副作用，而抗生素的滥用，不仅可能造成治疗失败、资源浪费，还会使病原微生物产生抗生素灭活酶或纯化酶，使其对抗生素适应性越来越强，进而耐药，感染的疾病难以得到有效治疗，导致抗生素的寿命越来越短；当大剂量或长期使用抗生素药物后，正常寄生敏感菌被杀死，不敏感菌和耐药菌增殖成为优势菌，外来菌也可乘机侵入，当这类菌为致病菌时，还可能引起二重感染。因此，合理使用抗生素与医院医疗质量及病人健康有着密切的关系。甚至最近有报道称：现在已变异进化出“超级细菌”，对几乎所有抗生素都有耐药性，其所感染的疾病难以得到治疗，对人类健康造成巨大的威胁。为了尽量避免这些的发生，这就要求医护人员提高业务素质，全面掌握抗生素的适应症、有效剂量、正确给药途径、不良反应等，更不能为利益驱使而滥用抗生素，争取做到合理给药，在得到最大疗效的同时，尽量减少毒副作用，避免细菌耐药等。
抗生素是指由各种真菌和细菌及其他微生物所产生的具有抑制和杀灭它种微生物的临床药物。早期是提取微生物培养液，制作抗生素。现如今随着医药卫生事业的发展进步，也可以通过人工方法半合成或合成一些种类的抗生素。抗生素临床用药合理性的判断标准为：a)合理：绝对适应症，细菌对药物敏感，剂量、给药方案正确，疗程3〜7d，预防用药术前1h，术后3h：(2)基本合理：相对适应症，细菌对药物敏感或中度敏感，剂量、给药方案正确，疗程2〜10d，预防用药为当天至术后7d：(3)不合理：无适应症，细菌对药物不敏感，剂量、给药方案不合适，存在不合理性配伍，疗程＜1(1或＞10d，预防用药术前＞1d或术后＞7d。在病人出现症状之时，应尽早确定病原菌，按适应症，正确确定给药剂量和用法给予抗生素治疗。
1常用抗菌类药物
(1)-内酰胺类：在临床应用中临床疗效好、毒性低、抗菌活性强。（2)氨基糖苷类：在临床应用中不仅具有抑制蛋白质的合成，但是也有肾毒性、耳毒性和阻滞神经肌肉接头的副作用。（3)大环内酯类：病人用药后主要经胆汁排泄，进行肝肠循环；影响细菌蛋白质的合成；其副作用是静脉给药易引起血栓性静脉炎。（4)四环素类：临床药理作用在于使胞内核苷酸等重要成分外漏，从而抑制DNA复制。同时抑制细菌蛋白质的合成。（5)氯霉素类：是一种快速抑菌剂，其作用为抑制细菌蛋白的合成。（6)林可霉素与克林霉素：为快速抑菌剂的一种，性质稳定，易溶于水。其作用为抑制细菌蛋白的合成（7)利福霉素类：其临床药理机理为抑制细菌RNA合成，最后导致DNA和蛋白质的合成停止。（8)多肽类：在临床应用中抗菌谱不广，属杀菌剂，但抗菌作用强，其副作用是毒性多，较明显，肾损害尤为突出。（9)其他抗生素：晚霉素类、链阳霉素类、磷霉素类。（10)磺胺药与TMP：阻止细菌的叶酸代谢与TMP联合则使细菌的叶酸代谢遭到双重阻断。（11)喹诺酮类：作用于细菌细胞的DNA旋转酶，干扰DNA合成而致细菌死亡。
2适应症
为了体现药物的有效价值，规范和加强抗生素的合理使用，在临床用药中应严格遵循和掌握病人的适应症。首先要通过临床检验，有条件是要结合细菌分离培养和涂片检查以及药物敏感试验，明确致病菌及其药物敏感性，才能合理和正确掌握用药指征，给病人择优选择药物。通过临床检验手段各项指标初步被诊断为细菌性感染及经病原检查为细菌性感染病人，必须适应症为细菌感染，明确感染部位和性质，可以用抗生素进行临床治疗。同时在选择有效药物时应掌握其抗菌谱与所感染微生物相适应。
抗生素不是治疗所有感染及高热的必选药，只有诊断明确是细菌感染和并发细菌感染所致的疾病才能使用抗生素，如：病毒等引起的感冒高热、上呼吸道感染、原因不明的高热水痘、免疫缺陷所致的中枢性高热的病人均不宜应用抗生素类药物，如果无细菌感染，则视为不合理用药：抗生素对一切炎症病人的更不是首选的预防药，如：血液病、一类切口术后、心衰、清洁新鲜小创面经清创缝合后、肾病综合征、休克等均不必应用抗生素进行预防；只有管道梗阻、穿孔、深部脓肿、异物存留须行外科手术治疗时可选用高效抗生素进行预防。使用抗生素应对症下药，当使用一种抗生素未起效时，不应很快更换另一种抗生素，这样忽视了抗生素的起效需要一定的周期，在未起效时，应首先考虑给药剂量，而不是立即更换品种。
2.1治疗性用药
根据临床适应症合理选药，主要防止抗菌药物的不合理使用：(1)非细菌性感染，抗菌药物对由各种病毒和真菌等感染引起的炎症是无治疗作用的，如：病毒性感冒、流感、麻疹等，仅适用于由细菌感染或继发感染的炎症。（2)对发热病因不明的病人，基本上不用抗生素治疗，除非通过临床检验结果有细菌性感染症状，如果使用不当直接影响发热病人的临床症状和病原体的正确诊断和治疗；(3)确诊的皮肤感染病人，抗菌素治疗应采取局部应用。对皮肤黏膜的部位应尽量避免应用，否则会引发细菌耐药和变态反应。
2.2预防性用药
抗生素药物的预防性应用要严加控制，以下情况在临床治疗中可以采用预防性用药：(1)预防消灭咽喉部溶血性链球菌风湿热复发；（2)对风心病、先心病等手术前后预防感染性心内膜炎；（3)对闭塞性脉管炎、复杂外伤、战伤等做截肢术预防气性坏疽发生；（4)结肠手术后预防感染；（5)流行性脑脊髓膜炎流行的预防；（6)大面积烧伤病人败血症的预防；（7)对于免疫缺陷、严重原发病、长期应用广谱抗生素药物者可应用抗真菌类药物；（8)对患有儿童脾切除、溶血性链球菌、婴儿室有金黄色葡萄球菌、脑脊液鼻溢耳溢、致病大肠杆菌感染的病人可采用预防性用药（9)对尘肺病人结核菌素试验强阳性、3岁以下儿童接触排结核菌者、结核菌素试验就近转为强阳性以及糖尿病病人可用药预防结核病。
3用法
3.1给药途径
对于抗生素，能口服和肌肉注射的，一般不采用静脉注射。有些药物由于其特殊的理化性质及吸收方式等，其服用时间还应特殊注意，如：有些抗生素药物的吸收受胃内容物的影响，餐后服用使其吸收减少，血药浓度降低，影响疗效，因此适宜餐后服用（头孢氨苄、头孢拉定、罗红霉素、阿奇霉素等）。
3.2溶媒选择
某些医院在使用青霉素注射液时以5%葡萄糖做溶媒。青霉素在pH值为6.0〜6.8的溶液中较为稳定，当pH值＞8或pH值＜5时，均会加速其水解，导致失效。葡萄糖溶液的pH值为3.5〜5.5，以此作为青霉素溶媒，将会加速分解失效，宜选用pH值4.5〜7.0的生理盐水做溶媒。
3.3给药间隔
抗生素分为“时间依赖性”和“浓度依赖性”两类，如青霉素类、头孢菌素类、卩-内酰胺类及林可霉素属于“时间依赖性”抗生素，这类抗生素的杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌（杀菌）浓度的时间，此类抗生素无抗菌后效应，其抗囷治疗原则是将时间间隔缩短，需要每天剂量分次给予，总量分3〜4次/d给药，如果1次/d给药，则根本无法达到有效抗菌要求，反而容易引起耐药菌。还有药物浓度配比也要适当，这将影响给药速度，如卩-内酰胺类药物在酸碱溶媒中易分解出致敏物质，且当溶媒用量过大，浓度降低，导致滴注时间过长，药物易分解失效，还有可能导致过敏反应，给病人带来伤害。由于大部分病人对医药方面了解甚少，可能注意不到一些用法细节，这就要求医师对病人做出合理指导用药。
4用量
在临床使用抗生素治疗过程中剂量和疗程因严格按照国家标准很和用药指南及说明给药，如果药物剂量小和疗程短，达不到治疗的目的且易产生耐药性，同时导致疾病复发或转为慢性感染，药物使用剂量大，易产生严重的不良反应。剂量偏大主要表现在：医师用药时由于不知道其药物剂量，或用药时未对病人的生理、病理情况具体化(儿童、老人、肝肾功能不全、孕妇）而没有做出正确的给药剂量。如老年人一般用药在成人的2/3〜3/4为宜，儿童则应根据体质量、体面面积使用。剂量偏小如阿莫西林胶嚢0.25g，成人3次/d，药物浓度达不到有效血药浓度，从而起不到治疗的效果；剂量偏大如头孢曲松半衰期为7〜8h，常规剂量2.0g，1次/d静脉滴注即可，但医师处方中对大部分轻症感染病例给予4.0〜6.0g/d，2次/d静脉滴注，对疾病治疗无益，浪费资源。
还有很多医院出现疗程掌握不当的现象，如病人从入院开始或从手术开始一直用到出院，时间常＞7d，也是属于不合理用药，需要临床医师予以注思。
5联合用药
抗生素的联合用药是指同时应用两种或两种以上的抗菌药物，发挥药物协同作用，以增加疗效、扩大抗菌范围、延缓或减少抗药性的产生、降低毒副作用等。但联合用药不合理，不仅不能达到上述目的，反而会增加不良反应率，易致二重感染，抗药菌株增多，延误治疗等不良后果。因此，联合用药需要有明确指征：不明病原体或单一种药不能控制的严重细菌性感染，为扩大抗菌范围，可选联合用药，待细菌诊断明确后即调整用药。
而在临床上联合应用抗生素来治疗普通感染的情况却时有发生。甚至还有重复用药情况的发生，如克林霉素+替硝唑或甲硝唑、青霉素+阿莫西林、阿奇霉素+罗红霉素等，造成重复用药的原因与临床医师对药物成分、抗菌谱、毒性和不良反应不熟悉有关，因两者的抗菌作用基本相同，联合用药既造成浪费，还可能发生拮抗作用，反而使疗效降低：如四环素与青霉素合用，可使青霉素的有机酸游离出来，致使青霉素的作用减弱。这就要求医师在病人出现症状之时就尽快确定致病菌，并对各种抗生素的作用机理及抗菌谱更好的掌握，以合理应用抗生素治疗疾病。
抗生素可大概分为四类：第一类是增殖期或速效杀菌剂，如内酰胺类；第二类是慢效杀菌剂，如：多粘菌素类等，对繁殖期和静止期细菌均有杀菌活性疗效；第三类是速效抑菌剂，如：绿霉菌素类、大环内酯类等；第四类未慢效抑菌剂，如磺胺类。第一类与第二类联用可增强杀菌作用，卩-内酰胺类抗菌药物破坏细菌细胞壁完整性，有利于第二类抗菌药物进入细菌体内发挥杀菌作用；第三类与第二类或第四类药物联用可有相加或增强作用，第一类与第四类联用在治疗流行性脑膜炎时可提高疗效，如青霉素与磺胺合用。
6配伍禁忌
6.1两种或多种抗生素之间存在配伍作用
如青霉素与复方新诺明配伍，磺胺药属于抑菌剂，青霉素是迅速杀灭繁殖期细菌，复方新诺明抑制了细菌的生长繁殖和代谢能力而减弱了青霉素的作用，所以两者联用不合适。更有出现两种抗生素注射剂混合后出现浑浊物或沉淀物等情况，如乳酸环丙沙星氯化钠注射液与头孢孟多酯钠氯化钠注射液混合后，立即出现白色浑浊，放置30min后出现白色颗粒状沉淀，建议两药联用时一定要在两者之间应用0.9%氯化钠溶液冲管，防止发生配伍反应，是药物失效，给病人造成不良影响。
6.2抗生素与其他类药物合用时也会引发或加重不良反应
有些药物理化不稳定，在酸性或碱性条件下可以水解，如卩-内酰胺类药物不能与酸性药物如VkC、氨基酸或碱性药物氨茶碱、碳酸氢钠等同组伍用，配伍后溶液pH值降低或升高可催化p-内酰胺类药物水解而失去杀菌活性：还有一些药物可以增加其他药物的血药浓度，如红霉素与地高辛合用，可以通过对地高辛的代谢的抑制作用加大地高辛的血药浓度，造成洋地黄中毒；头孢菌素类以及氯霉素类与香豆素抗凝药合用，对后者在肝脏的代谢起到抑制作用，延长了香豆素抗凝药的半衰期，使凝血时间延长；氯霉素与甲苯磺丁脲合用时，抑制降糖药物代谢，延长半衰期，可能导致急性低血糖的出现；庆大霉素与呋喃苯胺酸类联合应用可增加耳毒性。
6.3抗生素与中成药配伍不当
如四环素类、大环内酯类、异烟肼、利福平等抗生素与牛黄解毒丸、牛黄上清片、龙牡壮骨冲剂等配伍可形成难溶性的化合物或络合物而影响吸收，降低药效。以及中药注射剂与多种抗生素配伍使用，由于中药注射剂的成分复杂，若配伍不当，会产生溶液pH值、澄明度、颜色等的改变以及药效的协同或拮抗，进而影响疗效，甚至产生不良反应。
7不良反应
大多数抗生素具有一定的安全性，但仍然存在不良反应，甚至有些不良反应会威胁到生命，因此，不得不引起注意。抗生素的不良反应主要包括过敏反应、毒性反应、特异质反应、二重感染以及致癌致畸作用等，在选择抗生素时应全面考虑，谨慎用药。对于过敏反应的预防途径为：在使用前做过敏测试，并在使用过程中准备肾上腺素等急救药物以备不时之需；对血液系统可使白细胞或血小板减少，使免疫性血小板功能不全，出现临床出血等现象，应用时应定期检测相关指标避免出现严重不良反应；对于神经系统，可能诱发脑病、癫痫、神经肌肉阻滞、失明等；还可引起肺部、心脏、胃肠道、肝肾的病变，以及代谢紊乱等不良反应，应根据病人病情权衡利弊来选择抗生素予以治疗，而不能一味的考虑疗效强大而忽略不良反应对病人的伤害。
抗生素的不良反应危害更不能忽略特殊人群特殊时期的个体差异：如老年人、儿童及孕妇，或同时患有其他严重疾病（特别是肝、肾疾病）病人，不仅在抗生素种类的选择，还包括给药途径和给药剂量都应个体化。曾有报道：—位泌尿系感染老年病人，长期使用庆大霉素、丁胺卡那霉素、头孢噻唑后，导致肾功能衰竭而死亡；再如给儿童滥用庆大霉素、链霉素、卡那霉素、新霉素、万古霉素、妥布霉素等，可造成永久性耳聋；而一部分抗生素有致畸作用，为孕妇慎用或禁用药；肝功能减退、肝病病人大剂量使用氯霉素、四环素，可进一步损害肝组织，引起或加重黄疸及肝昏迷；肾功能减退、肾病病人使用庆大霉素，可加重肾脏病变，甚至发生肾功能衰竭等。因此，临床医师在使用抗生素前，应仔细询问病人过敏史及确认病人是否患有其他严重疾病。
8小结
临床上有很多医师凭经验用药：原则上使用抗生素必须进行药敏试验和细菌培养后确定抗生素种类，但这些过程需要一定的时间，而感染无法等待，必须及时控制，因此增加了医务人员凭经验用药的频率，但这可能导致无适应症用药，不仅造成资源浪费，还可能会延误病情，提高不良反应的发生率。这就要求临床医师必须根据病人临床症状的具体情况和个体化差异，同时还要全面掌握抗生素适应症、用法与用量、联合用药、配伍禁忌及不良反应等，给病人选择疗效适宜的抗生素；医务人员更应具有较高的责任心，选择抗生素时，一定要对症下药的同时还应结合病人经济状况多方面考虑，更不能在利益的趋势下，追求“新”、“稀”、“贵”，利用病人认为抗生素越是昂贵的、新型的或进口的，疗效就越好的心理给病人应用不合适的抗生素，或是本来只用一线抗生素就能解决的问题，却应用二线甚至三线抗生素，这将会导致细菌耐药性增强，对低级的抗生素不敏感。总而言之，在使用抗生素时，综合考虑、提高警惕，减少抗生素不合理应用的发生。
作者：牟世伟1、程学军2(1.内蒙古医科大学附属医院，内蒙古呼和浩特，010050；2.解放军第253医院）
第2篇：新生儿感染性疾病中抗生素临床应用控制的影响
细菌耐药是全球面临的一个严峻问题，特别是在发展中国家，近年来有越来越多关于多重耐药菌感染的报道。而抗生素过度使用与细菌耐药密切相关。我国是抗生素过度使用尤其严重的国家之一。我国抗生素临床应用监测网显示，2005~2010年住院患者抗生素使用强度为70~80累计限定日剂量（defineddailydoses，DDDs)，高于多数欧洲国家（20~30DDDs)。因此，为加强抗生素临床应用管理、控制细菌耐药、保障医疗质量和医疗安全，卫生部进行了抗生素临床应用整治。重庆医科大学附属儿童医院于2012年8月正式实施《抗菌药物临床应用管理办法》。
新生儿是感染高发危险人群，新生儿感染性疾病的发病率和病死率占新生儿疾病首位。据联合国2013千年发展目标报道，目前新生儿死亡人数为290万，占所有儿童死亡人数的44%，其中约1/3为感染性疾病所致。早期合理抗感染治疗是改善新生儿预后的关键。然而，大多新生儿感染性疾病的症状和体征无特异性，而实验室检查需要一定的时间，使早期、准确的诊断成为难题'因此，为了早期控制新生儿感染、防止严重并发症发生，临床医生往往在感染尚不明确的情况下即使用抗生素。既往有报道认为，严格控制抗生素的临床应用，可能使感染性疾病病情加重或增加院内感染的发生率，而近年来的研究表明，不合理地预防性应用抗生素可引起菌群失调及耐药菌株产生，增加院内感染的机会。严格控制抗生素的临床应用，是否会影响新生儿感染性疾病的病情转归及院内感染发生率，目前研究极少。本研究选取抗生素临床应用控制前后（2010年vs2013年）我院新生儿败血症、化脓性脑膜炎、急性血源性骨髓炎等血源性感染病例进行回顾性研究，以评价抗生素临床应用控制对新生儿感染性疾病病原学及临床特点的影响。
1资料与方法
1.1研究对象
本研究以2010年和2013年重庆医科大学附属儿童医院新生儿病房的住院患儿为总体研究对象，其中2010年总收治病人6045例、2013年7265例，将其中确诊为新生儿败血症、化脓性脑膜炎、急性血源性骨髓炎（统称“血源性感染”）的病例纳人研究：2010年168例、2013年470例，对其病原菌及耐药情况、抗生素使用情况、出院转归、院内感染等进行深入分析。新生儿败血症、化脓性脑膜炎、急性血源性骨髓炎诊断符合《实用新生儿学》、《小儿外科学》相应疾病标准。
1.2抗生素使用强度
抗生素使用强度=(抗生素累计DDD/同期收治患者人天数）x100
注：同期收治患者人天数=同期出院患者人数x同期患者平均住院天数。
1.3统计学分析
采用SPSS17.0统计软件进行分析处理。计数资料用百分率表示，非正态分布计量资料用中位数（四分位间距）[M(P25，4)]表示。计数资料的比较采用/检验，非正态分布计量资料的比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.12010年与2013年患者总体情况比较
2010年总收治新生儿6045例、2013年7265例。2013年的早产儿和极低出生体重儿收治率(24.01%，2.84%)均显著高于2010年（22.10%，2.13%)，差异有统计学意义（P＜0.05)：经夕卜周静脉穿刺中心静脉置管术（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC)应用率（2.51%)高于2010年（0.79%)，差异有统计学意义（P＜0.01)。2013年合并肺炎者429例（91.28%)，2010年147例（87.5%)，差异无统计学意义（P＞0.05)。2013年的血源性感染收治率、血源性院内感染发生率（6.47%，0.70%)均高于2010年（2.78%，0.30%)，差异有统计学意义（P＜0.01)。2013年的抗生素使用率（79.25%)低于2010年（91.83%)(P＜0.01)，抗生素使用强度（8.37DDDs)亦低于2010年（10.65DDDs)。发生血源性院内感染的患者中，2013年预防性抗生素使用率为78%，低于2010年（100%)差异有统计学意义(P＜0.05)。
2.22010年与2013年的血源性感染情况比较血源性感染2010年168例、2013年470例，其中2013年的出生胎龄[38(34，39)周]小于2010年[38(36，40)周](P＜0.05)：2013年的人院日龄[2(0，12)d]小于2010年[8(1，16)d](P＜0.01)：两组性别、出生体重的差异均无统计学意义（P＞0.05)。血源性感染病例中，2010年的新生儿败血症160例（95.2%)，其中血培养阳性者77例（48.1%)：2013年的新生儿败血症456例（97.0%)，其中血培养阳性者144例（31.6%)。2013年革兰阳性菌感染率（52.1%)低于2010年（75.3%)，革兰阴性菌感染率（41.0%)高于2010年（24.7%)，真菌感染率（6.9%)高于2010年（0.0%)，差异均有统计学意义（P0.05)。
2010年、2013年血培养检出率前4位的病原菌均为溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种、大肠埃希菌。2013年的溶血性葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染率（3.7%、5.0%)较2010年（14.4%、13.1%)降低（P＜0.01)：肺炎克雷伯菌肺炎亚种和大肠埃希菌感染率（5.3%、4.6%)与2010年（5.0%、2.5%)比较，差异均无统计学意义（P＞0.05)。
2013年与2010年耐甲氧西林葡萄球菌(methicillinresistantStopAj/ococcMS，MRS)或P.内酰胺酶阳性的溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌的检出率差异无统计学意义（P＞0.05)：对万古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因、替考拉宁均无耐药；对氨苄青霉素、苯唑西林、青霉素、头孢西丁、阿莫西林棒酸、红霉素、克林霉素耐药率均＞75%，差异也无统计学意义（P＞0.05)。2013年与2010年超广谱p内酰胺酶(extended-spectrumbeta-lactamase，ESBL)阳性白勺肺炎克雷伯菌肺炎亚种或大肠埃希菌检出率差异无统计学意义（P＞0.05)。2013年与2010年肺炎克雷伯菌肺炎亚种对阿莫西林棒酸、氨苄西林舒巴坦、氨苄青霉素、头孢唑林、头孢噻肟、莫西沙星的耐药率均＞75%，对头孢他啶、头孢吡肟的耐药率均＞50%，两组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)：对亚胺培南西司他丁、美罗培南的耐药率，2013年均较2010年显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05)。2013年与2010年大肠埃希菌对亚胺培南西司他丁、美罗培南、哌拉西林他唑巴坦耐药率均＜30%，对头孢唑林、头孢噻肟、头孢吡肟耐药率均＞40%，两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05)：对阿莫西林棒酸、头孢他啶的耐药率，2013年较2010年显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05)。2013年470例血源性感染病例中诊断为化脓性脑膜炎的55例（11.7%)，其中脑脊液培养阳性者7例（13%)，大肠埃希菌4例（7%)，脑膜炎败血性黄杆菌2例（4%)，单核细胞增生李斯特菌1例（2%)。2010年168例血源性感染病例中诊断为化脓性脑膜炎的11例（6.5%)，其中脑脊液培养阳性者只有1例（9%)，为革兰氏阳性杆菌，具体菌种不详；两组脑脊液培养阳性率比较差异无统计学意义（P＞0.05)。2013年与2010年诊断为急性血源性骨髓炎的各1例，骨髓培养均阴性，其血培养均为金黄色葡萄球菌。
2013年的青霉素类、头孢菌素类第一二代及头孢菌素类第三四代的使用率（73.6%、21.3%、39.8%)均低于2010年（92.9%、75.0%、53.6%)，差异有统计学意义（P＜0.01)：碳青霉烯类使用率（35.7%)高于2010年（16.1%)，差异有统计学意义（P＜0.01)：两组糖肽类抗生素使用率（15.3%vs19.1%)比较，差异无统计学意义(P=0.261)。2013年碳青霉烯类和/或糖肽类等特殊级抗生素的使用率（51.7%)较2010年（34.5%)高。2013年特殊级抗生素使用率前3位的依次为帕尼培南倍他米隆（77.8%)、亚胺培南西司他丁(31.7%)、替考拉宁（30.9%)，而2010年为万古霉素（53.5%)、帕尼培南倍他米隆（39.7%)、亚胺培南西司他丁（15.5%)。
2013年抗生素以单用为主，单用率（59.9%)高于2010年（8.3%)，差异有统计学意义(P＜0.01)：2010年抗生素以二联为主，二联使用率高于2013年（85.7%vs38.4%)，差异有统计学意义(P＜0.01)：2013年与2010年的三联、四联抗生素使用率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05)。2013年的抗生素更换次数[1(1，0)次]少于2010年[1(2，0)次]，差异有统计学意义（P＜0.01)，抗生素使用时间[13(7，20)d]长于2010年[11(5，16)d]，差异有统计学意义（P＜0.01)。
2.32010年和2013年血源性感染病例的出院转归情况
2013年血源性感染病例的平均住院日[12(6，19)d]高于2010年[10(4，15)d]，差异有统计学意义（P＜0.01)：但两组间的治愈、好转、危重、死亡4种出院转归情况比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，其中好转、危重均为家属要求出院(未治愈）。
3讨论
为加强医疗机构抗生素临床应用管理，控制细菌耐药，卫生部开展了一系列抗生素临床应用整治活动。本研究旨在探讨抗生素临床应用控制对新生儿血源性感染病原学及临床特点的影响，发现抗生素临床应用控制执行过程中的问题及其利弊，为进一步地规范抗生素用药提供依据。
我院新生儿科2013年抗生素使用率及DDDs均较2010年降低。同时，血源性感染病例的抗生素更换次数、联用情况也有显著下降，提示2013年抗生素临床应用控制得到有效实施。
本研究2013年血源性院内感染发生率高于2010年，可能与2013年早产儿、极低出生体重儿收治率及PICC应用率高于2010年有关，这3者均为新生儿院内感染的高危因素：并且2013年、2010年的抗生素应用率均较高，院内感染的发生也可能与抗生素过多应用导致患儿体内菌群失调有关。2013年血源性感染患者的出院转归与2010年比较并无显著差异，说明虽然2013年高危患者增多，但加强抗生素管理是有利于感染恢复的。2013年革兰阴性菌感染率较2010年增加，而革兰阳性菌感染率降低，考虑与纳人病例绝大部分合并肺炎、侵人性操作增加、手卫生更加规范等因素有关。据我院新生儿病房统计，自2011年推行手卫生以来，医务人员手卫生依从率从53.49%升至83.33%。
本研究2013年与2010年血培养检出率前4位的病原菌均为溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种、大肠埃希菌，这与同类报道相仿，且与我院2012年统计的病原菌分布一'致：肺炎克雷伯囷肺炎亚种和大肠埃希囷感染率居前列。
抗生素临床应用控制后，2013年的新生儿血源性感染常见病原菌及其耐药情况与2010年比，差异无统计学意义；且2013年肺炎克雷伯菌肺炎亚种对亚胺培南西司他丁和美罗培南、大肠埃希菌对阿莫西林棒酸和头孢他啶的耐药情况有所好转，提示细菌耐药的遏制初见成效。然而，细菌耐药是由基因突变或从其它微生物获得耐药基因而形成，经历了较长的过程。因此，进一步延长研究时间，可更好地了解细菌耐药的变迁。
总体来讲，自抗菌药物临床应用控制实施以来，新生儿血源性感染的病原菌种类及其耐药情况无显著变化。严格控制抗生素的临床应用可以促进血源性感染患者的病情恢复，且可能成为防治血源性院内感染的重要措施。
作者：刘晓露，杨静，陈新红，华子瑜(重庆医科大学附属儿童医院新生儿科/儿童发育疾病研究省部共建教育部重点实验室；儿科学重庆市重点实验室/重庆市儿童发育重大疾病诊治与预防国际科技合作基地，重庆400014)
第3篇：探究抗生素应用存在的问题与改善策略
抗生素属于临床常用药物之一。随着医学水平的不断进步，目前抗生素的种类也逐年增多，一方面提高了临床医疗水平，另一方面也给抗生素的合理应用增加了难度。相关资料显示，由于抗生素应用不当而出现的医疗纠纷逐年增加，因此应采取有效的应对措施来改善这一现状，从而保证抗生素的合理应用。本组探宄则基于该目的，对目前抗生素应用存在的问题进行深入分析，以此制定有效的应对措施。根据探究结果，进行如下报道。
1资料与方法
1.1临床资料
选取2010年3月-2013年3月在我院接受临床治疗并应用抗生素的患者，根据各个科室的汇报结果，从中选取70例出现抗生素应用问题的患者。所有患者均符合入选标准，且排除以下特征：①严重肝肾功能障碍；②严重心脑血管疾病和恶性肿瘤；③精神疾病或意识障碍。其中男性32例，女性38例，年龄21〜67岁，平均年龄（33.5±12.6)岁，另外，比较患者原发疾病、所属科室等资料，无显著差异性。进行探宄前，以临床宣教的方式告知所有患者，本次探宄所采取的方法与目的，后得到患者认可，再对其临床资料进行收集与分析。
1.2研究方法
收集患者临床资料，对抗生素应用问题进行分组比较，主要将其分为以下几个组别：超量用药，超出抗生素基础用量用药；超时用药，超出抗生素最佳使用时间用药；未对症用药，没有根据患者原发疾病类别或未进行细菌检测而用药；未规范用药，没有参照抗生素使用规范严格用药。同时分析抗生素应用问题的相关原因，并根据得出的原因，拟定有效的应对措施。
2结果
观察上报抗生素应用问题的病例发现，存在的主要问题可以分为超时使用、超量使用、未对症用药、未严格规范用药以及其他原因这五类，其中超时、超量使用的情况较为普遍，分别占40.0%、35.7%，而未严格规范用药和未对症用药则相对较少，分别占11.4%、7.1%，其他原因占5.7%。另外，分析造成抗生素应用问题的主要原因，主要来自两个方面，即人为因素与社会因素，其中人为因素的比重更大一些，因此在制定应对措施时，应该着重对该原因进行针对性处理。
3讨论
抗生素的使用，在很大程度上提高了患者临床治疗效果。但是随着抗生素种类的増多以及多种因素的影响，使得抗生素临床应用问题频发，如何能够保证抗生素临床应用的高效性与科学性就显得至关重要。本组探宄则通过分析我院抗生素临床应用情况，对存在问题的病例进行深入分析，而笔者则对探宄结果进行如下总结。
抗生素的合理应用会提高治疗效果，但是如果没有进行合理应用，轻则会出现不良反应，重则会危及患者生命安全。而分析本组探宄所选取的70例患者的临床资料，可以总结出以下几点不良反应：胃肠道反应，患者表现为呕吐腹泻、食欲不振以及胃溃疡；过敏反应，患者出现不同类型的过敏反应；发热反应，患者出现感染得到有效控制后出现的发热情况；神经系统反应，患者出现听觉障碍、中枢神经传导障碍等症状；肝脏损伤，患者肝功异常；双重感染，患者在原发感染尚未有效控制的情况下，出现其他感染；造血系统反应，患者凝血功能受到影响；耐药性増加，増加细菌对抗生素的耐受性，从而降低治疗效果。
虽然在临床治疗期间，可以根据上述情况判断患者是否出现抗生素应用问题，但是笔者建议采取事前的应对措施，进而减少并消除抗生素应用问题的发生率。因此，首先要准确分析造成抗生素应用问题的原因。笔者结合探宄资料，认为可以将其原因分为以下两类，其一是人为因素，从医护人员方面来说，一方面是部分医护人员没有科学的选择抗生素，并且在联合应用时也没有考虑药物彼此间的毒副性，甚至会混淆抗生素的作用，消炎药与抗菌药混乱使用；另一方面是缺乏抗生素的药代动力学知识，用药时间不当，用量不足或超时使用，以及盲目推崇新型抗生素而忽视其药物敏感性；而从患者方面来说，则存在不遵医嘱用药的情况；其二是社会因素，主要是国家对抗生素使用的监管力度不够，并且对抗生素市场的管理效果不佳，致使出现抗生素滥用、各个产品间恶性竞争，使得抗生素的质量无法满足临床需求，増加了抗生素应用问题的发生机率。
因此笔者认为，应该制定相应的对策来改善抗生素的应用现状。首先要加大合理用药的宣教工作，提高医护人员对合理应用抗生素的重视程度，并且确保其具有从业水平，以及要提高其医德水平，要以安全行医为最高准则；其次要落实选药环节，做好药物使用前的药敏试验，并确定用量，积极分析联合用药的可行性，并且做好隔离消毒，谨防感染；然后要加大国家的宏观监管力度，一方面规范抗生素市场，从源头提高抗生素的质量，另一方面也要加大对各个医疗机构进行监督，细化抗生素使用流程；最后要落实对患者的宣教工作，在治疗前或治疗后，向患者积极讲述合理应用抗生素的意义，使其配合医护人员，按时按量使用抗生素，从而保证抗生素的治疗效果。
4结论
临床抗生素应用现状虽然不容乐观，但是采取有效的应对措施后，可以改善抗生素的应用效率，对提高治疗效果、减少医疗纠纷有显著意义。
作者：鲍少华(东平县中医院，山东东平，271500)
第4篇：头孢菌素类抗生素临床应用分析
为了解我院头孢菌素类药物的使用情况，监测其使用的合理性，特对我院近5年来头孢菌素的使用情况进行了调查分析，为提高临床合理用药水平提供科学依据，下面对头孢菌素类抗生素临床应用进行分析。
1资料与方法
1.1一般资料
从医院信息系统（HIS)调出2005—2009年我院头孢菌素类抗生素使用数据，包括药品名称、规格、销售金额、数量等。
1.2方法
用药频度（DDDs)以限定日剂量（defineddailydose，DDD)为标准计算，DDD值是指为达到主要治疗目的用于成人的平均日剂量，本文以《中华人民共和国药典》[1](2005年版）及《新编药物学》[2](第15版）规定的日剂量为准，文献未收载的以药品说明书规定的日剂量为准。用药频度(DDDs)=年消耗该药品量/该药的DDD，日均费用（DDC)=年消耗该药品总金额/该药的DDDs。
1.3统计学分析
对2005—2009年所应用的头孢菌素类抗生素年度用药品种、用药金额、用药频度（DDDs)、日均费用（DDC)采用Excel2003软件进行统计分析。
2结果
2.1头孢菌素类药品种数统计
按药品通用名计算，我院2005—2009年用应用25种头孢菌素（包括种口服剂7种和注射剂18种），其品种数依次为第3代（10种）＞第2代(6种）=第1代(6种）＞第4代(3种）。
2.2各年度各代头孢菌素类药的用药金额、DDDs与DDC统计2005—2009年头孢菌素类抗生素的用药金额（元）、用药频度（/日）、日均费用（元/日）及增长率：各代头孢菌素类药物的DDDs比较见表2：各代头孢菌素类的DDC比较。5年来我院头孢菌素类抗生素约占全部药品的55.29%~74.72%。2005—2009年头孢菌素类抗生素用药总金额为29863537.00元，总DDDs为646227.30，平均DDC为46.21元/日，高于文献报道。除2006年和2009年用药频度为负增长，其余各年用药频度和日均费用呈逐年上升的趋势。第1代头孢菌素在2006年后基本保持平稳：第2代头孢菌素在2006年后基本保持平稳：第3代头孢菌素除2006年略有所降低，基本逐年上升，并且为4代头孢菌素中使用频率最高的：第4代头孢菌素逐年上升。由表2可见，第3代头孢菌素的用药金额除2006年居第2位，其余各年均居第l位，并且呈逐年上涨的趋势。5年来用药总金额为15188916元（占头孢菌素类抗生素用药总金额的50.86%)?DDDs值为147413.1(占头孢菌素类抗生素的22.81%)。
2.3各年度口服头孢菌素类药的用药金额、DDDs比较
5年来，头孢菌素类口服制剂用药金额占前3位的为头孢羟氨苄、头孢氨苄、头孢克洛。头孢氨苄和头孢克洛德增长迅猛，而头孢羟氨苄增长较平稳，头孢拉定的用药金额有逐年下降的趋势。头孢克肟自2007年开始在我院使用后，其用药金额也在前几位。用药频度方面，头孢羟氨苄的用药频度始终为口服制剂的首位，且为所有头孢菌素类药物的用药频度之首。前5位的变化不大，分别为头孢羟氨苄、头孢氨苄、头孢拉定和头孢克洛。而头孢克肟自2007年在我院开始使用后，其用药频度有呈逐步上升的趋势。
头孢羟氨苄和头孢氨苄均为第1代头孢菌素，其在临床普遍使用，其各年用药金额和用药频度排序始终保持第1和第2位，可能与其耐酸、口服吸收良好（空腹给药吸收率可达90%)、在对症治疗的同时可相对减轻患者的经济负担等特点有关。第3代头孢菌素的使用呈逐年上升的趋势，这是由于第3代头孢菌素类药物对p-内酰胺酶高度稳定，血浆消除半衰期长，体内分布广，组织穿透力强，对肾脏基本无毒性，且制剂类型较多，选择种类较多，使得广大医生更多地选择使用第3代头孢菌素而较少使用第1、代头孢菌素类。但是第3代头孢菌素的使用处于较高水平，说明某些临床医师应用抗菌药物时首选二、三线药物，由此反映出我院头孢菌素类抗生素的选用起点较高，有超代使用的现象。
3耐药性与应用的关系
抗菌药物用药频度（DDDs)的变化是促使细菌发生耐药性变异的重要因素。诸多文献表明，抗生素的使用与细菌耐药存在内在的因果关系，DDDs值越大，细菌耐药性越高。第3代头孢菌素的使用频率与细菌耐药性呈正相关，抗菌药物的应用尤其是第3代头孢菌素类抗生素的应用，是ESBLs(超广谱p-内酰胺酶）阳性菌发生的危险因素。在第3代头孢菌素等广谱抗菌药物的选择性压力下可诱导革兰阴性杆菌产生ESBLs，各种革兰阴性杆菌被杀灭，革兰阳性球菌失去生物拮
抗作用而大量生长，耐药的革兰阳性球菌比例增加。研宄发现，产生ESBLs菌株不仅对第3代头孢菌素、青霉素及氨曲南有较高的耐药率（为90%)，而且对氨基糖苷类、氟喹诺酮类(为50%)和磺胺类也有较高的交叉耐药性。故建议我院在使用第3代头孢菌素时应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，并规范分级管理，同时也应加强对细菌耐药性的监测，防止滥用头孢菌素类药物。
3.1口服与注射用头孢菌素类抗生素的应用情况比较
5年来，用药金额和用药频度方面，头孢羟氨苄始终为口服制剂的首位，且为所有头孢菌素类药物的用药频度之首。而头孢克肟自2007年在我院开始使用后，其用药金额和用药频度有呈逐步上升的趋势。第1代口服头孢菌素头孢羟氨苄、头孢氨苄对感染较轻者，指导原则提倡口服用药，并且其耐酸、口服吸收良好（空腹给药吸收率可达90%)，在对症治疗的同时可相对减轻患者的经济负担。重症感染、全身性感染患者指导原则提倡采用序贯疗法，这是第3代口服头孢菌素头孢克肟上升较多的原因，与单纯使用注射剂相比，其临床疗效相似而住院费用大为降低。由表6可见，5年来，头孢菌素类静脉制剂在头孢菌素类药品中占重要地位，总销售金额呈逐年增加的趋势。头孢哌酮/舒巴坦的用药频度均居首位，并有逐年上升的趋势，可能是因为复合制剂头孢哌酮/舒巴坦因其能抑制细菌P-内酰胺酶活性，增强抗菌药物的抗菌效果，有效治疗产P-内酰胺酶致病菌引起的感染等优势受到临床关注。
综上所述，我院头孢菌素类抗生素应用基本合理，为延缓细菌耐药的产生，应进一步规范头孢菌素类药物的应用。
作者：钱晓兰，费逸明(无锡市中医医院，无锡214001)
