摘 要：目的：探讨硬核白内障小切口囊外摘除人工晶体人植入术的临床效果和体会。方法：对58例58眼硬核白内障施行小切口囊外摘除联合人工晶体人植入术，分析手术的适宜性及治疗效果。结果：术后视力均明显提高，术后1个月，裸眼视力0.1～0.5者22眼（37.93%），＞0.5者36眼（62.07%）。结论：硬核白内障适宜行小切口囊外摘除术，且术后视力好，具有损伤小、恢复快而稳定、经济、实用等优点。
关键词：小切口；硬核白内障；囊外摘除
白内障是眼科常见病，严重的影响患者的生活质量，为我国最主要的致盲眼病。近年来，随着白内障摘除及人工晶体植入手术技术的提高，白内障超声乳化手术已成为白内障手术的主流，但超声乳化手术在硬核白内障的处理上，仍存在着一些问题[1]。小切口白内障囊外摘除人工晶体植入术因其损伤小、恢复快而稳定、经典、经济、实用，且无需特殊设备而更显优势。对2009年11月～2011年11月硬核白内障施行小切口白内障囊外摘除及人工晶体植入术58例58眼，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2009年11月～2011年11月在我院行白内障手术的患者中，Ⅳ级以上硬核白内障58例（58眼），白内障的核硬度分级采用Emery分类方法，根据核的颜色及核的硬度分为5级：Ⅰ级核白色，Ⅱ级核黄白色，Ⅲ级核黄色，Ⅳ级核棕色，Ⅴ级核棕褐色或黑色，将Ⅳ/Ⅴ级核称为硬核。58例58眼中Ⅳ级核46眼，Ⅴ级核12眼。所有患者都是无糖尿病，无高度近视病史的老年性白内障患者，瞳孔对光反射良好。术前视力光感至眼前指数。男36例，女22例，年龄68～82岁，平均75岁。手术显微镜为拓普康OMS.800，黏弹剂为天津奇胜透明质酸钠，人工晶体为单片式硬晶体。术前常规进行视力、１ mm光定位、红绿色觉、裂隙灯、眼压、冲洗泪道、角膜曲率、眼A/B超等各项检查。按SRK-Ⅱ、SRK-T公式计算人工晶体度数。
1.2 方法：术前常规实验室检查是血、尿、大便常规，出凝血时间，肝肾功，心电图，胸片，HIV，乙型肝炎六项，甲型肝炎病毒IgM抗体，丙型肝炎病毒IgG抗体，梅毒抗体检查所有患者均无明显手术禁忌征。术前常规0.9% NS 100 ml加庆大霉素8万U冲洗术眼结膜囊，美多丽眼液充分散瞳。一般情况下，采用表面麻醉，如患者高度紧张，不能配合手术，可加用球周或球后麻醉。手术步骤如下：开睑器开睑，依据患者情况固定上直肌，沿10点到1点角膜缘剪开球结膜，做以穹窿为基底的结膜瓣，烧灼止血，用剃胡刀片在角膜缘后2 mm作一直线形长6～7 mm的巩膜隧道，前到角膜缘1.5 mm，于9点钟角膜缘用15°刀做一辅助切口，稍扩大切口至2.0 mm，菱形刀自隧道中央刺入前房，注入蓝域，注入黏弹剂，撕囊镊连续环形撕囊，直径为6～7 mm，其中6眼撕囊失败，改为开罐式截囊。扩大隧道切口，使内口大于外口2.0 mm，水分离，使核能在囊袋内充分游离旋转，用针头拨动晶体核，使核的上方赤道翘入前房，旋转至前房，晶体核上下均注入黏弹剂，将晶体圈套器插入晶体核下方，娩出晶体核。如发现核过大则扩大切口，娩出晶体核。双腔针注吸晶体皮质，后囊抛光。前房及囊袋内注入黏弹剂，植入一体式硬质后房型人工晶体于囊袋内，置换黏弹剂。1%卡米可林0.5 ml注入前房缩瞳。根据切口密合情况，间断缝合1～2针，球结膜覆盖切口，结膜下注射庆大霉素2万U加地塞米松2.5 mg，包扎术眼。
2 结果
术后1周裸眼视力0.1～0.5者40眼，占68.97%，＞0.5者18眼，占31.03%。术后1个月裸眼视力0.1～0.5者22眼，占37.93%，＞0.5者36眼，占62.07%。
术后并发症：角膜水肿16眼（27.59%），轻度水肿12眼，1周后消退，中度水肿4眼，均于2周内消退；一过性高眼压10眼（17.24%），因术中高眼压未全部清除引起，术后给予前房放液，降眼压处理，眼压正常；后囊膜破裂4眼（6.90%），发生在娩核或注吸皮质时，其中3眼人工晶体植入睫状沟内，1眼因破口较大，植入前房型人工晶体；前房散辉，部分病例出现，应用皮质类固醇激素眼液点眼，全部消退；前房积血3眼（5.17%），因患者术后呕吐引起，予以复方三七片口服，积血均自行吸收。
3 讨论
随着现代显微眼科的发展，白内障手术技术和理论不断改进，白内障超声乳化术已成为白内障手术的主流[1]。超声乳化术对软核白内障有明显的优势，而对于硬核，虽然随着技术的提高核完善，硬核白内障已不是其绝对禁忌证，但硬核白内障（Ⅳ级及Ⅴ级核）往往核大，硬度较高且韧性较大，硬核蚀刻及乳化时间较长，需要较多的能量，过高的超声能量的释放，无疑会加重术中核术后角膜内皮及虹膜的损伤机会[2]。而老年性白内障患者内皮密度随着年龄的增长，细胞数量逐渐减少，内皮层对损伤非常敏感，且晶体核硬度越高，手术需要超声能量越大，超声时间越长，这势必会引起角膜内皮细胞的丧失，尤其是对于角膜内皮细胞计数低于正常的老年患者，角膜内皮细胞功能失代偿，而出现大泡性角膜炎。目前，有学者主张对超硬核白内障采用囊外摘除法[3]。小切口白内障囊外摘除术是现代白内障摘除术的新发展。本组手术笔者体会：①虽然表面麻醉避免了眶内出血，眼外肌麻痹，上睑下垂，眼球刺破，球后血肿等传统球后，球周麻醉可能存在的并发症，但对于不是十分合作的患者，缺乏丰富手术经验的术者，为确保手术的安全性，勿片面追求表面麻醉；②目前，对于硬核白内障流行前房劈核技术，而对于Ⅴ级核，尤其是大硬核，劈核时，如果用力不均，会发生核翻转，导致严重后果，而且前房操作空间小，易损伤角膜内皮，故对于核较大较硬者，不要强求前房劈核，片面追求小切口，可适当扩大切口，以安全出核为目标；③辅助切口的采用有以下优点：注吸皮质时能维持较深前房，保护后囊，使注吸皮质更方便、彻底，减少并发症，也利于晶体核转动及娩出；术后高眼压可借助辅助切口放液，能早期及时、方便的处理；④硬核白内障完整的撕囊是手术成功的重要保证，而对于硬核和白色的白内障，由于缺乏眼底的红光反射，撕囊时难以看清前囊边缘，一旦连续环形撕囊失败，极易发生后囊膜破裂，甚至发生晶体核坠入玻璃体的严重并发症。笔者采用蓝域染色，可清楚看清撕囊轨迹，提高了连续撕囊的成功率；⑤本组采用扩大切口后水分离，以减少前房及囊袋内德压力，减少悬韧带及囊膜口撕裂的几率；⑥直线形隧道式切口具有术中密闭性好，易于保持前房，术后散光小，多数无需缝线等优点，但应视切口水密情况而定，不要片面追求无缝线。
4 参考文献
[1] 赵家良.我国白内障盲的防治任重道远[J].中华眼科杂志,2003,39(5):257.
[2] 姚 克.复杂病例白内障手术学[M].北京:科学技术出版社,2004:2.
[3] 梁远波,林振德.1 mm切口的白内障手术[J].中国实用眼科杂志,2001,6(2):403.