摘 要： 目的：研究三裸骨折的治疗方法。方法：对50例患者治疗三裸骨折的方法进行总结。结果：50例患者均完成手术。结论：三裸骨折的治愈率高，术后需要相应处理。
关键词：三踝骨折；治疗体会
踝关节骨折是最常见的关节内骨折，约占全身骨折的3.92%。三踝骨折是一种严重而复杂的关节内骨折，非手术治疗失败率高，目前多倾向于积极手术治疗。三踝骨折是踝关节损伤的常见类型之一，属于关节内骨折，常伴有关节周围韧带的损伤，如处理不当，容易造成创伤性关节炎，导致病残。回顾笔者治疗的50例的过程，就手术的相关因素进行讨论和研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组50例患者都是从2006年4月～2010年7月在本院进行三踝骨折手术的患者中随机抽取的。男30例，女20例。平均40岁。左踝32例，右踝18例。损伤的主要原因为：动车撞伤31例，行走不慎扭伤9例以及高处坠落10例。
1.2 手术方法：患者在连续硬膜外麻醉下，先取侧卧位，患侧在上，上止血带，采用腓骨后外侧入路。逐层切开皮肤，皮下，深筋膜，将腓骨长短肌，跟腱牵向内侧，骨膜下剥离，暴露腓骨骨折端与后踝骨折块，充分显露其移位方向与程度。将外踝骨折复位后，以1/3管型钢板固定。内侧小切口固定内踝，切开时避免损伤大隐静脉，将关节囊切开后直视下复位；后踝有移位骨折者将内侧切口稍向后上下延长。本组外踝或腓骨干骨折全部采用4～6孔钢板螺钉固定。手术顺序是后踝、外踝、内踝。足背屈5°，在踝关节上方3～4 cm处平行关节面从腓骨外侧钻入螺钉，横穿进入胫骨内固定。此时随着外踝骨折的复位，距骨脱位大多可随之复位。如骨折块偏内，于内踝与跟腱之间向前绕过内踝顶点作长约7～8 cm“L”形切口，切开筋膜、脂肪组织及屈肌支持带，于胫骨下端内后侧面钝性分离，将后侧皮缘连同踝管内组织牵向后侧，即可充分显露内踝及后踝骨折线。将内踝骨折复位后，根据骨折块的大小，用导针固定，以C型臂透视，见骨折对位良好后以空心钻钻孔，以合适长度空心钉固定。如有三角韧带损伤，可待后踝骨折复位固定后再行修补。后踝以空心钉从前向后固定，再于外侧小切口固定外踝，术后石膏托固定5～6周。6周以后部分负重，到Ｘ线片复查骨折线模糊渐行负重行走[1-2]。
2 结果
本组50例均获得随访，随访的时间为12个月～20个月，骨折全部痊愈。骨折愈合时间12～18周，本组术后创口皮肤表浅感染4例，经换药后治愈，无深部感染。术后发生下胫腓联合三皮质骨固定钉断裂2例，经内踝内侧开窗取出断钉。
3 讨论
3.1 手术时机选择：理想的手术时间是伤后7～8 h，即在真正肿胀或骨折后水泡发生以前进行。早期肿胀常为血肿而不是水肿。有明显水肿或骨折水泡存在时，应行闭合复位并石膏托固定，抬高小腿，以减轻肿胀，推迟6～7 d左右，待水肿减轻后再施行切开复位手术，减少手术风险。
3.2 损伤的原因和治疗关键：踝关节属于屈戌关节，是高度匹配的鞍状负重关节。关节面轻微不平或内外侧间隙的轻微增宽或变窄都会导致踝关节负重疼痛、活动的承重功能受限、关节不稳定及创伤性关节炎。受伤时足部所处的位置，无论外翻或内翻均可使躯体失稳。为重获平衡，躯体由于保护性代偿作用处于外旋。但由于足部极度的内翻或外翻，使这种代偿作用失效，在踝穴中，距骨与躯干同步外旋，当这种外旋致伤力达到极限时，出现外踝骨折。因此，三踝骨折的治疗关键在于恢复踝穴的完整性和距骨的正常解剖位置，及负重关节面的平整光滑，必须做到解剖复位。同时，也要注意韧带的修复和下胫腓联合的稳定重建。
3.3 手术复位顺序：在三踝骨折的手术治疗中，常采用内外侧联合切口，分别显露内、外、后踝，行骨折复位。有作者认为采用先固定外踝、再后踝、最后固定内踝；或先后踝、再外踝、最后内踝的手术次序可以减少后踝的复位难度，减少手术时间。作者更倾向于外、后、内踝的固定顺序。主要是依据损伤机制，大多数三踝骨折中外踝骨折多先于后踝，当外踝骨折之后若外旋应力继续作用使外踝向外移位，牵拉胫腓后韧带，产生胫腓下联合韧带损伤伴后踝骨折[3]。
3.4 后踝骨折的处理：后踝骨折的切开复位主要依据骨折块的大小及移位情况。如后踝骨折累及关节面大于25％～30％，应行切开复位内固定治疗，以稳定踝关节及减少关节面不规则而导致发生创面性关节炎的危险性。实验证明，胫骨后部骨折块累及关节面超过30％，可在向后的方向上造成踝关节不稳定。
3.5 外踝骨折的处理：外踝骨折复位与固定是治疗踝关节骨折的关键。包括恢复腓骨长度、恢复外踝12°～15°外翻角及预防骨折远端外旋。
3.6 下胫腓联合的处理：下胫腓联合分离的判断主要根据损伤机制和骨折类型判断，旋前外展或旋前外旋损伤时多伴有下胫腓联合损伤的可能。其次是踝穴位X线摄片见下胫腓联合间隙大于3.9 mm，踝关节内侧间隙超过4.3 mm，但摄片时踝关节须为90°，以防假阳性。最后术中向外牵拉腓骨进行检查，如腓骨向外移位大于4 mm，提示联合韧带、三角韧带完全撕裂。三踝骨折多合并下胫腓联合分离，外踝外移，踝穴增宽，造成距骨在踝穴内向外半脱位。踝关节是高度匹配的鞍状负重关节，距骨外移1.2 mm，胫距关节接触面积平均减少43％，可严重改变关节软骨面负重应力分布。
3.7 术后处理：踝部骨折术后恢复存在分歧。一部分学者认为应该早日活动，一部分则认为不应该尽早活动。其实，踝部骨折是因人而异的。
4 参考文献
[1] 林博文.三踝骨折的治疗[J].中国矫形外科杂志,2000,1(1):36.
[2] 王 沛.旋前、后外旋型三踝骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志,2004,1(1):39.
[3] 杨士信.中西医结合治疗三踝骨折的疗效观察[J].辽宁中医杂志,2007,1(8):66.[3] 杨士信.中西医结合治疗三踝骨折的疗效观察[J].辽宁中医杂志,2007,1(8):66.
