摘 要：目的：总结跟骨骨折手术治疗经验。方法：手术采用跟骨外侧接骨板与同种异体骨植骨。结果：17例信函或电话预约复查随访，时间8～26个月，平均16.7个月。骨折愈合时间8～18周，平均13.2周，无延迟愈合或不愈合。结论：跟骨粉碎性骨折采用手术治疗，固定可靠，利于早期康复，减低了致残。
关键词：跟骨粉碎性骨折；跟骨外侧接骨板；植骨
跟骨为最大的跗骨，承担全足重量的1/2，发生骨折约占全身骨折的2%，其中涉及距下关节骨折占跟骨骨折的75%。患者往往不得不长时间离开工作，长时间不能应付日常活动。文献报道它的预后一直不好，其原因与对其认识和影像学技术、手术技术的发展有很大关系[1]。2007年8月～2010年3月采用金兴达公司和金鹿公司提供的跟骨外侧接骨板加上同种异体骨植骨手术治疗涉及距下关节的跟骨粉碎性骨折19例，获得满意结果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组19例，男17例，女2例，年龄13～67岁，平均43.6岁；双侧骨折3例，左足10个，右足15个。受伤因素：建筑坠落伤14例，楼梯台阶踏空摔伤5例。其中2例合并脊柱骨折，1例合并肋骨骨折，1例合并对侧胫骨骨折，1例合并额骨骨折，均为闭合骨折。所有患者术前拍摄跟骨侧位片、轴位片、CT三维重建，按照Sanders分型细化诊断，术前消肿皮肤准备时间5～10 d，平均7.2 d。
1.2 内植物：采用天津金兴达公司和江苏金鹿公司提供的跟骨外侧接骨板（钛合金或普通不锈钢）、冻干同种异体骨。
1.3 手术方法：硬膜外麻醉下单侧骨折，仰卧位，跟骨外侧“L”形切口，自外踝尖后方，向下经足背足底皮肤交界处延至第五跖骨基底部后方1 cm，切开皮肤皮下筋膜，显露保护腓肠神经皮下外侧感觉支，保护腓骨长短肌腱，显露跟骨外侧壁，连同骨膜剥离翻起皮瓣，显露距下关节。直径2 mm克氏针2～3枚钻入距骨翻起皮瓣[2]。直视下撬拨复位碎骨块，整复距下关节后、中、前面，往往需要克氏针临时穿入固定跟骨纵轴。选取冻干同种异体骨备制颗粒状打压植骨，C型臂电视透视侧轴位等，检查跟骨外形、距下关节、跟骰关节和Bohler角、Gissane角等各项指标恢复状况。选取合适跟骨外侧接骨板放置适中后钻孔测深螺钉固定。再次C型臂电视透视确认复位固定满意，放置引流管，闭合切口层次。弹性绷带包扎后短腿石膏托功能位外固定。
1.4 辅助处理：伤后确诊后通常需要活血化瘀消肿止痛治疗，制动，等待手术时间5～10 d，平均7.2 d。我科采用七叶皂甙钠针、红花注射液、甘露醇注射液等药物，早期冰敷患足，理疗等处理。
术后常规抗生素预防感染7～10 d，继续活血化瘀消肿止痛等对症治疗，12～18 d拆线，3周后拆除石膏托逐渐康复理疗功能练习。
2 结果
19例患者（25足），术后切口发生皮缘部分坏死，延长换药时间月余愈合4例；无感染、血栓形成发生；腓肠神经皮下外侧感觉支损伤3例，未作特殊处理；2例为外地民工，术后回当地未能随访，17例随访，时间8～26个月，平均16.7个月。骨折愈合时间8～18周，平均13.2周，无延迟愈合或不愈合，无内固定物松动断钉等。3例距下关节间隙模糊，1例跟骨增宽，足弓高度丢失明显，有遗留创伤性关节炎、顽固性跟痛症之虞。
3 讨论
随着基层医院ＣR、CT三维重建、C型臂电视透视的普及，诊断更为细致，为手术治疗跟骨骨折提供了保证。跟骨骨折大多数可以保守治疗，但这主要是关节外骨折，涉及距下关节的粉碎性骨折多需要手术复位，但手术复位复杂，容易出现骨折复位不良，皮肤坏死、感染、骨髓炎、钢板外露、外伤性平足症，术后足跟顽固性疼痛等，甚至需要再次手术关节融合，已往我科仅仅对一些跟骨骨折做了透视下复位撬拨，跟骨反弹器外固定[3]。它仅仅只是强调了Bohler角的纠正。而大多数患者转往流失到上级医院，影响了我院学科发展和社会效益；随着切开手术例数的增多，经验的积累，上述现象已经逐渐改善。
跟骨粉碎性骨折常常需要植骨，自体髂骨植骨理论上最好，利于修复愈合，但临床上患者往往不接受两处手术切口。本组选取冻干同种异体骨备制颗粒状打压植骨，目的在于支撑粉碎性塌陷的关节面，维持跟骨高度，填充骨折压缩出现的间隙，利于骨折愈合。本组无一例发生排异反应。
本组病例由于远期随访，特别是内固定物二次手术取出后的随访少，对于撞击综合征、外伤性平足症、创伤性关节炎、顽固性跟骨疼痛等的远期并发症或后遗症的统计和处理尚待积累经验[4]。
4 参考文献
[1] 邱贵兴.骨科高级教程[M].北京:人民军医出版社,2009:215.
[2] 戴克戎.骨科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2008:361.
[3] 侯铁胜.骨折治疗学[M].上海:第二军医大学出版社,2005:351.
