摘 要：目的：探讨股骨干骨折术后再骨折的原因和手术方法的选择。方法：对13例股骨干骨折术后再骨折患者进行重新手术内固定加植骨治疗，并对治疗效果进行临床分析。结果：11例患者经加压钢板或带锁髓内针重新作内固定，均临床愈合，2例Ⅱ期内固定愈合，无并发症发生。结论：选择加压钢板或带锁髓内针重新作内固定治疗股骨干骨折效果良好，可避免应力遮挡，从而促进骨折愈合。
关键词：股骨干骨折；再次手术；内固定
股骨干骨折在临床上较为常见，约占全身骨折的6%，损伤原因一般为高能量损伤，从而导致骨折后滋养动脉断裂，其供给股骨内侧2/3血供。研究证明，坚强钢板内固定后会造成钢板下骨膜供血不足和静脉血液回流受阻，使钢板下皮质骨发生持续性缺血，导致骨质疏松[1]。而缺血性坏死皮质骨的再血管化，矿物质长时间沉积，内固定取出后，骨强度减弱，这是再骨折发生的主要原因[2]。湖北省钟祥市石牌镇卫生院针对2006年～2010年收治的13例股骨干骨折术后再骨折患者进行重新手术内固定加植骨治疗，并对治疗效果进行临床分析，从而探讨股骨干骨折术后再骨折的原因和适合的临床手术方法。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取我院2006年～2010年收治的13例股骨干骨折术后再骨折患者，于我院行第一次手术9例，外院手术4例。其中男10例，女3例，年龄23～52岁，平均36.5岁。其中右侧8例，左侧5例。第一次手术与住院二次手术间隔时间35～290 d。骨折部位：中段9例，中下段4例，均为粉碎性骨折。不愈合原因：内固定不牢固7例；术后负重过早致内固定弯曲或折断3例，操作技术不当3例。原固定方法：钢板7例，梅花针4例，固定架2例。
1.2 治疗方法：13例再骨折患者中，6例再次选用加压钢板固定，7例选用交锁髓内针内固定，均取自体骨髓腔内、外植骨。术中尽量少剥离骨膜，咬除硬化骨，打通髓腔，同时植骨。术后定期做X线片复查，在医生的指导下进行功能锻炼，有连续性骨痂通过骨折端方可扶拐行走，并加强促骨生长及骨折端应力，防止摔伤再次发生骨折。
2 结果
对13例再骨折患者进行随访。随访时间0.5～2年，平均1.6年。11例患者经加压钢板或带锁髓内针重新作内固定，均临床愈合，2例Ⅱ期内固定愈合，无并发症发生。
3 讨论
本组13例患者，手术切开复位内固定易损伤骨的滋养动脉，阻碍肉与骨膜间的血液供应，使血肿机化时间延长，影响骨折愈合。从本组病例可以看出，股骨干再骨折的发生，不仅仅是某一因素的影响，而是由多种因素相互影响、掺杂、综合作用的结果，并常有合并损伤，如髋关节脱位、血管神经损伤等并发症，这与术后不愈合有密切关系[3]。现将再次手术的原因总结如下。
3.1 手术内固定器材选择不当：本组病例中应用普通接骨板、钢丝、螺丝钉、斯氏针等施行内固定，均因选择内固定不当而致再手术：其中7例选择钢板不当，分析其主要原因是：①内固定强度不够：普通钢板无论是材料强度，钢板长度上已被公认都难以牢固固定股骨骨折，术后容易出现钢板、螺丝钉的松脱和折断，导致骨折移位；②内固定方法简单：单纯的螺丝钉等的内固定仅能维持骨折对位，术后亦未附加任何有效外固定；③内固定长度过短：尤其是本组病例的粉碎性骨折，手术内固定后易出现内侧应力遮挡不足，致使术后早期功能锻炼时以及过早下地负重而出现内固定失效；④患者不配合：术后过早下地负重，致使钢板损耗，导致内固定折断等[4]。因此，术前应根据患者的具体情况，合理选择内固定材料，选用钢板内固定材料最好大于固定骨直径的4～5倍，骨折两端内固定螺钉应至少4枚，否则易引起折断或弯曲[5-6]。
3.2 手术操作技术不当：术者对骨折类型估计不充分，对骨折块骨结构重建的重要性认识不足、重视不够。粉碎性骨折的骨皮质的完整性对维持骨断端的稳定性非常重要，手术过程中要特别注意复位大骨折片。内侧骨缺损使内侧支持作用减弱，必然会增加钢板承受的压力，容易导致钢板内固定破坏[7]。术前充分估计骨折情况，加强骨碎块的复位固定，术中尽量少剥离骨膜，以免影响骨端血运，减少骨折不愈合的发生率。
3.3 术后锻炼不当：本组3例患者第1次手术后2周内即扶拐下地，3周内下地负重活动，造成钢板螺钉松动及骨折不愈合。表明其对离院后的康复指导方面的知识欠缺，术后功能锻炼方法欠佳，急于求成。过早下地负重，易出现应力遮挡，容易出现钢板松脱、离断，骨折延期愈合、畸形愈合，甚至不愈合。医务人员应该当加强患者在院期间的康复培训，应根据患者的具体骨折类型、内固定牢固程度、年龄、X线情况及患者自身的身体条件等来决定其功能锻炼及下地时间，明确告知患者注意。患者也应密切配合，应避免在3个月内负重，只有在临床和X线都证实骨折愈合时，才能完全负重。术后3～6个月内定期复查，早期主要进行肌肉舒缩和关节活动，避免负重和外伤等。不能仅凭主观意识来自行锻炼，以免延长病程，加重病情。
本组13例患者均为粉碎性骨折，因此对于粉碎性骨折手术治疗的关键是进行骨结构重建[8]。将骨折端的瘢痕结缔组织全部切除，咬除硬化骨，打通髓腔，同时植骨，其中植入的骨块必须牢固的嵌入缺损区，间隙用松质骨填满。①术前应严格遵守适应证，准确判断骨折类型，充分准备手术材料；②术中主张主张自体骨植骨，骨质条件好，血运丰富，有利于促进骨愈合。并密切观察患者情况，及时止血；③术后医务人员应加强术后护理，应根据患者的具体骨折类型、内固定牢固程度、年龄、X线情况及患者自身的身体条件等来决定其功能锻炼及下地负重时间，对患者做出详尽的康复计划，定期随访。叮嘱患者避免过早负重，须在医生指导下行有效的功能锻炼；患者应注意加强营养，防止外伤。
本组11例患者经加压钢板或带锁髓内针重新作内固定，均临床愈合，2例Ⅱ期内固定愈合，无并发症发生。可见采用股骨干加压钢板或带锁髓内针重新作内固定治疗股骨干骨折，治愈效果良好。骨折愈合骨折术后再骨折一般由多种原因引起，合理分析患者状况，准确判断手术类型，充分的材料准备，术后的康复指导等，既可防止再骨折发生，又可以发生后得到合理的治疗，可取得良好的疗效。
4 参考文献
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[5] 葛宝丰.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,2003:373.
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