摘 要：目的：总结胃癌术后因并发症近期再手术36例的临床资料，探讨其原因及治疗体会，总结经验。方法：回顾分析收治胃癌行胃切除术2 246例，其中近期再手术36例。所有再手术病例分为三组：A组，再手术时间＜1周；B组，1周＜再手术时间＜1个月；C组，再手术时间＞1个月。结果：胃癌术后出现需再手术的并发症最常见的是切口裂开，其次是吻合口瘘，然后是肠梗阻、十二指肠残端瘘、腹腔内出血、腹腔内脓肿、膈疝、吻合口梗阻例、输入袢梗阻、幽门梗阻、胸腔感染、切缘阳性、肠穿孔等。住院期间死亡3例，其中吻合口瘘2例，十二指肠残端瘘1例。结论：胃癌行胃切除术后出现需再手术的并发症最常见的是切口裂开，其次是吻合口瘘、肠梗阻、十二指肠残端瘘、腹腔内出血等。再手术有比较高的住院死亡率，为减少手术后并发症及再手术的可能，需要在初次手术前进行恰当的术前准备并具备精湛的手术技巧。
关键词：胃癌；近期再手术；并发症
本研究回顾分析2003年1月～2010年7月江苏大学附属人民医院普外科及胸外科收治的胃癌行胃切除术后近期再手术患者的临床资料，分析再手术原因及治疗，现报告如下。
1 临床资料
江苏大学附属人民医院普外科及胸外科2003年1月～2010年7月收治的胃癌行胃切除术患者2 246例，其中近期再手术36例。根据再手术时间分为三组：A组，再手术时间＜1周；B组，1周＜再手术时间＜1个月；C组，再手术时间＞1个月。所有实施手术的患者符合以下标准：①根据肿瘤部位与肉眼观，行全胃切除术、近端或远端胃大部切除术，排除未行胃切除的病例；②均行D2以上淋巴结清扫术；③术后病理证实为腺癌。所有数据分析用SPSS 13.0。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
胃癌行胃切除术后患者出现需再手术的并发症中最常见的是切口裂开，共12例（33.3%），其次是吻合口瘘6例（16.7%），然后是肠梗阻3例（8.3%），十二指肠残端瘘、腹腔内出血、腹腔内脓肿、膈疝、吻合口梗阻例各2例（5.6%），输入袢梗阻、幽门梗阻、胸腔感染、切缘阳性、肠穿孔各1例（2.8%）等。住院期间死亡3例，其中吻合口瘘2例，十二指肠残端瘘1例。A组10例，其中切口裂开3例、腹腔内出血、膈疝各2例、十二指肠残端瘘、吻合口梗阻、切缘阳性各1例；B组23例，其中切口裂开8例，吻合口瘘6例、肠梗阻3例、腹腔内脓肿2例，十二指肠残端瘘、吻合口梗阻、输入袢梗阻、肠穿孔各1例。C组3例，其中切口裂开、幽门梗阻、胸腔感染各1例。
非再手术组住院期间死亡40例（1.8%），再手术组住院期间死亡3例（8.3%），两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
胃癌行胃切除术后出现需再手术的并发症对患者及外科医生来说都是非常痛苦的事。这些并发症可能会影响患者的生活质量，甚至夺走患者的生命。本次研究中有12例患者出现切口裂开，多数发生于术后1周到1个月，常发生于高龄、合并严重的基础疾病、腹压增高或缝合时有张力、营养不良、长期应用类固醇药物、化疗以及缝合技术有问题的患者[1]。对这些容易出现切口裂开的患者，腹白线层一定要缝合仔细、牢靠，必要时可减张缝合。术后加强营养支持，积极治疗基础疾病。
吻合口瘘是术后较严重的并发症，多发生于术后1周到1个月内，平均10 d左右。大部分患者通过充分引流、控制感染、肠内外营养等处理后可以治愈。但小部分患者最后需要再手术治疗。本组病例中有6例因“吻合口瘘”行再手术治疗。1例近端胃大部切除术患者术中食管周围解剖过多，术后并发吻合口瘘（瘘口在胸腔内），行“残胃切除+食管颈部外置+空肠造瘘术”，术后并发严重肺部感染、呼吸衰竭自动出院。1例行远端胃大部切除术患者，再手术发现闭合器关闭的残端与吻合口距离过近，经行“瘘口修补术+远端造瘘+腹腔引流术”后治愈。另外2例行近端胃大部切除术后并发吻合口瘘者，行“瘘口修补术+近端造瘘+腹腔引流术”后治愈。2例发生于全胃切除术后，经“切除原吻合口，重新行食管空肠吻合术”后治愈。而十二指肠残端瘘多数发生于十二指肠残端处理较困难的病例，一旦发生就必须及时手术治疗。本组病例中有2例因十二指肠残端瘘再手术，其中1例因继发全身感染，多脏器功能衰竭而死亡。1例经“空肠造瘘、腹腔冲洗、充分引流、胃肠减压、肠内外营养”等处理，治愈出院。术中在符合淋巴结清扫要求的情况下，应考虑到吻合口的血供，不应为求根治而过多的去除胃周、食管周血管脂肪组织。同时应保障吻合口无张力，在使用吻合器时，残端关闭距离吻合口至少1 cm以上。术后一旦发生瘘，一定要保持引流通畅和必要的营养支持，在无法保证通畅引流时应及时手术治疗。
无论是通过哪种外科手术方式，腹腔粘连往往是难以避免的。手术后腹腔粘连最严重的后果是肠梗阻。发现有3例患者术后因“肠梗阻”再手术，占所有再手术患者8.3%。对反复发作的肠梗阻，传统的剖腹探查术是一个选择。3例患者经“肠粘连松解+小肠端侧吻合术”治愈出院。但再手术可能会导致更多的肠粘连梗阻。最近Chowbey PK等用腹腔镜治疗胃癌术后肠梗阻，取得了良好是手术效果[2]。
腹腔内出血是需要及时处理的并发症。早期腹腔内出血多是因为术中结扎血管的线结脱落，或创面渗血过多，止血不彻底造成的。此次研究发现2例患者出现术后大出血，都发生于手术当天，急诊行剖腹止血术。1例出血部位在胃残端缝合口，另外1例在吻合口处，用不可吸收缝线结扎止血，术后未再出现腹腔内出血。结扎缝合比电凝止血效果更好。
吻合口梗阻可分机械性梗阻和功能性梗阻，后者往往是暂时的，无需再手术。36例再手术患者中有2例是因为吻合口梗阻。1例再手术中发现吻合口过小，可能由于与术中行吻合器吻合后不满意，外加固缝合时内翻过多，行“吻合口成型术”。另外1例发生于术后第30天，再次手术切除梗阻部位重新吻合。再手术前行电子胃镜检查非常重要，若证实吻合口存在机械性梗阻或狭窄，则需手术治疗。输入袢梗阻为闭袢型梗阻，急性完全性梗阻应急诊手术治疗。本次研究中发现1例患者于术后第10天并发急性输入袢梗阻，再次手术中探查发现输入空肠段过长、粘连束带形成，行“上段空肠粘连松解术，空肠输入与输出段端侧吻合术”，术后未再发生吻合口瘘。这就要求不断完善手术技巧，输入段空肠不要太长，也不要太短，确保不成角，注意关闭
好横结肠系膜裂孔，减少内疝可能，从而减少再手术可能。
36例再手术患者中，住院期间死亡3例，死亡率高达8.3%，明显高于非手术组（1.8%），二者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。再手术患者中有着比较高的住院死亡率，这就要求在初次手术前进行恰当的术前准备并具备精湛的手术技巧，减少严重并发症的发生，减少再手术可能，减轻患者的痛苦。
4 结论
本组胃癌行胃切除术后出现需再手术的并发症的病例中最常见的是切口裂开，其次是吻合口瘘、肠梗阻、十二指肠残端瘘、腹腔内出血等。再手术有比较高的住院死亡率，为减少手术后并发症及再手术的可能，需要在初次手术前进行恰当的术前准备并具备精湛的手术技巧。
5 参考文献
[1] Van't RM,De Vos Van Steenwijk PJ,Bonjer HJ,et al.Incisional hernia after repair of wound dehiscence:incidence and risk factors[J].Am Surg.2004,70(4):281.
[2] Chowbey PK,Panse R,Sharma A,et al.Elective laparoscopy in diagnosis and treatment of recurrent small bowel obstruction[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2006,16(6):416.
