摘 要：肝硬化腹水属中医“臌胀”范畴，是临床上常见的难治之症。中医药治疗本病有一定的优势。本文在中医理论基础上，总结了笔者二十多年来对该病的临床诊治经验，并附验案，以期达到共同学习、提高临床疗效的目的。
关键词：肝硬化腹水 中医 臌胀
肝硬化腹水是一种慢性疾病，常见于肝硬化失代偿期。本病属于中医“臌胀”范畴，历代医书曾有“鼓胀”“水臌”等不同名称，是中医风、痨、臌、膈四大疑难病症之一。中医药治疗本病重在调整人体脏腑功能，特别是肝脾肾的功能，以改善其临床症状及预后，这也正是中医药治疗的优势所在。
1审证求因
1.1病因病机
现代中医认为臌胀病因，概言之，有酒食不节、情志刺激、虫毒感染、病后续发四个方面。本病的病变脏器主要在于肝脾，久则及肾。病理性质总属本虚标实，后期为阴阳俱损。肝郁不疏，脾失运化，病延日久，肾气不能蒸腾气化，则气滞、血瘀、水停，气、血、水互结郁滞腹中而发鼓胀[1]。
1.2辨证论治
臌胀之为病，临床应辨其虚实标本的主次，治当攻补兼施。标实者当辨气滞、血瘀、水湿的偏盛，分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法，同时配以疏肝健脾。本虚者当辨阴虚与阳虚的不同，分别采取温补脾肾或滋养肝肾法，同时配合行气活血利水[2]。临床证型主要集中在气滞湿阻证、、肝脾血瘀证、寒湿困脾证、瘀结水留证、阳虚水盛证及阴虚水停证等几方面。2临床体会1.1见肝之病，当先实脾 《金匮要略》首条便提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝之为病，最易克伐脾土。《内经·素问至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”说明湿与脾的关系非常密切。臌胀患者在疏肝理气、利水除满同时，尤应重视实脾，使其得以运化，水湿无从化生。但是，实脾并非仅用健脾益气之剂，还要注意脾虚轻重及脾虚类型[3]。笔者认为，理脾之要在于先运脾而后健脾。
2阳虚易治，阴虚难调
水为阴邪，得阳则化，故臌胀阳虚患者使用温阳利水药物，腹水较易消退，标本兼治。但若是阴虚臌胀，温阳易伤阴，滋阴又助湿，治疗颇为棘手。临证可选用甘寒淡渗之品，以达到滋阴生津而不黏腻助湿的效果。一般认为补阴药多滋腻碍胃，故注意配合健胃益气药物的配伍，以求益气并能生津。此外，在补阴药中少佐养肺、温化之品，如少量沙参、桂枝等，以达到养金润肺以利小便、从阳引阴以利小便的功效。
3医案选析
左某，男性，47岁，河南人，农民，2010年5月9日初诊。患者自述肝硬化病史3年余，1月前无明显诱因发现腹胀尿少，自服利尿剂（具体不详），未见明显疗效，遂来我院治疗。现症：脘腹胀满，尿少，大便溏，纳差，自觉乏力，四肢不温，舌边齿痕，舌苔白腻，脉缓。查体：腹部移动性浊音阳性。肝功能检查示：ALT69U/L，AST57U/L，白蛋白27g /L，球蛋白41g /L。B超提示：肝硬化腹水伴脾脏肿大。西医诊断为肝硬化腹水。中医诊断为臌胀，寒湿困脾证。治以温中健脾，行气利水。以实脾饮为基方，药用炒白术15g、制附子15g、干姜15g、大腹皮15g、厚朴15g、陈皮15g、木香15g、砂仁15g、草果10g、木瓜15g、茯苓15g、泽泻10g、车前子10g、甘草10g，水煎服，每日一剂。服药5天，症状有所缓解。复诊时以上方为基础，随证化裁，1月后，腹胀消失，二便正常。复查B超示：腹水消失。随访半年，未见复发。
