【摘要】 目的： 观察腹腔镜胆囊切除术（lc）治疗胆石症合并肝硬化的疗效. 方法： 84例胆石症患者分成两组，实验组为胆石症伴肝硬化患者27例，对照组为胆石症无伴肝硬化患者57例. 实验组根据childpugh肝功能分级情况进一步分成两个亚组. 84例均择期行腹腔镜胆囊切除术. 对各组的临床参数进行统计学分析. 结果： 实验组的手术时间（p=0.007）和术后住院时间(p=0.015)较对照组明显延长；实验组的术后并发症(p=0.000)和院外并发症(p=0.007)发生率较对照组高；两组间围手术期并发症(p=0.338)，icu住院时间(p=0.547)和输血(p=0.333)无统计学差异. 实验组中肝功能为childpugh a的患者与对照组比较时，前者手术时间(p=0.004)长、术后并发症的发生率(p=0.021)高；而两组间术后住院时间(p=0.126)，围手术期并发症(p=0.246)，院外并发症(p=0.054)和icu住院时间(p=0.967)无统计学差异. 实验组中肝功能为childpugh b的患者与对照组比较时，前者术后住院时间(p=0.049)长、术后并发症(p=0.000)和院外并发症(p=0.006)的发生率(p=0.021)高；而两组间手术时间(p=0.639),围手术期并发症(p=1.000)和icu住院时间(p=0.325)无统计学差异. 结论： 术前作好充分准备，操作技巧熟练，lc在治疗胆石症合并肝硬化并且肝功能为child b和child a的患者中是安全的.
【关键词】 胆结石 肝硬化 胆囊切除术 腹腔镜
0引言
胆石症是一种常见病，发生率约为10%~20%，多发于女性、肥胖和老年人. 临床上，肝硬化合并胆石症者更加常见，肝硬化患者的结石发生率约为非肝硬变患者的3倍［1］. 目前，手术是治疗胆石症的最有效方法，但传统的手术治疗胆石症合并肝硬化的总死亡率高达11.6%［2］，需引起足够的重视. 我院2000/2007采用腹腔镜胆囊切除术（lc）治疗该类疾病，取得良好疗效.
1对象和方法
1.1对象我院行lc治疗的胆石症患者84例，其中肝硬化伴胆石症患者（实验组）27例，无伴肝硬化胆石症患者（对照组）57例. 组间的标化包括手术日期、病理解剖学诊断、性别和年龄. 相关的疾病包括高血压、糖尿病、心脏和呼吸系统疾病和腹部手术史等也进行评估. 实验组患者根据childpugh肝功能分级和腹水情况进一步区分亚组. 相关疾病最常见的是高血压和糖尿病，实验组和对照组中分别占63.0%和45.6%. 实验组中29.6%和对照组中15.8%有腹部手术史（表1），大部分为妇科疾病. 肝硬化患者中hbv患者17例，hcv患者5例，hbv和hcv合并感染者1例，血色素沉着病1例，α1抗胰蛋白酶缺乏1例，原因不明者2例.表1胆石症患者84例的一般临床资料
1.2方法所有胆囊切除均为择期手术. 采用全麻或硬膜外麻醉，veress法建立人工气腹，腹腔定压为9.75~12.00 mmhg(1 mmhg=0.133 kpa)，应用腹壁四套管法完成手术，第一个孔打在脐周，其余孔洞在腹腔镜直视下插入. 术中注意了解肝脏及胆囊静脉曲张情况，calot三角用分离钳钝性分离，仔细辨清胆囊三角的血管分布，保持术野清晰，除胆囊动脉、胆囊管常规置钛夹外，遇有较明显的胆囊静脉均应钛夹止血或钳夹电凝以保证止血可靠，游离胆囊时应以电凝为主. 如经电凝止血后胆囊床仍有渗血，则应以明胶海绵或止血纱布压迫止血，并于肝下置乳胶管引流，对胆囊炎症明显、粘连严重者，采用顺逆结合的方法切除胆囊. 术中常规进行胆管造影术，无患者术中发现胆总管结石. 对两组的手术时间、术后住院时间、icu住院时间、输血量、围手术期并发症和术后并发症等进行比较. 实验组中的66.6%患者在术前诊断为肝硬化，术中26例（96.3%）进行肝组织活检. 所有胆囊切除均为择期手术. 术前发现2例有胆总管结石，并行胆道内镜治疗，无并发症.
统计学处理： 实验组和对照组以及实验组亚组的数据使用列联表和均数表示. 率的比较用χ2检验；为了进一步明确相关性，标准化残差分析在必要时使用. 均数的比较用t检验. α=0.05为显著性差异水准.
2结果
2.1两组临床资料比较两组手术时间（p=0.007），术后住院时间(p=0.015)，术后并发症(p=0.000)和院外并发症(p=0.007)有统计学差异（表2）.表2腹腔镜胆囊切除术治疗实验组和对照组胆石症的临床资料
2.2并发症最常见的围手术期并发症为胆囊穿孔［实验组1例（3.7%），对照组2例（3.5%）］和胆囊床出血［实验组1例（3.7%），对照组1例（1.8%）］. 术后并发症仅发生在实验组中，3例腹壁血肿（11.1%），2例肩痛（7.4%），1例伴糖尿病患者发生失代偿（3.7%），1例腹壁切口开裂腹水外漏（3.7%）. 院外并发症也仅发生在实验组中，1例腹水（3.7%），1例发热（3.7%），1例皮下气肿（3.7%），1例腹水外漏（3.7%）.
2.3两组中不同肝功能患者比较情况当把实验组中肝功能为childpugh a的患者与对照组比较时，发现术后并发症的发生率(p=0.021)和手术时间(p=0.004)在两组间有统计学意义（表3）. 当把实验组中肝功能为childpugh b的患者与对照组比较时，术后住院时间(p=0.049)，术后并发症(p=0.000)和院外并发症(p=0.006)在两组中存在差异（表4）.表3腹腔镜胆囊切除术治疗实验组（childpugh a）和对照组胆石症的临床资料表4腹腔镜胆囊切除术治疗实验组（childpugh b）和对照组胆石症的临床资料
2.4腹水与并发症的关系在实验组与对照组比较中发现，有腹水的患者（n=5）易发生术后并发症（60.0%，p=0.000）和院外并发症（40%，p=0.001）.
2.5其他在实验组中仅有3.7%的患者需要输血. 两组中没有患者需要中转开腹手术，也没有患者因手术原因死亡.
3讨论
腹腔镜手术切除胆囊术后并发症发生率高，因此仅在有明显的症状胆石症患者中进行，并且禁止在childpugh c患者中实施［3］. 因为在childpugh c患者中的死亡率可高达83%，其死亡原因包括出血、肝功能不全、败血病和腹水等. 2003年，puggioni等［4］对lc治疗肝硬化和非肝硬化患者的情况进行meta分析，结果发现，尽管lc对肝硬化患者来说是安全的，但它较之非肝硬化患者具有如下缺陷：高中转开腹率，手术时间延长，严重出血，高死亡率.
本资料表明，围手术期的并发症在两组中并无统计学差异(p=0.338)，即使根据肝功能情况（childpugh）把实验组分成亚组后也无统计学差异. 实验组中的大部分术后并发症不是非常严重的并发症，较容易治疗消除：3例腹壁血肿（11.1%），2例肩痛（7.4%）. 2例出现较严重的术后并发症：腹水形成并从套针孔中流出，1例伴糖尿病患者出现失代偿，均经积极治疗后治愈. 由于术中对胆囊进行操作，并且手术打击也可能降低了kupffer细胞的功能，造成机体对术后肠道内的微生物不能有效地清除，加上腹水的发生最终可导致腹膜炎的发生.
腹腔镜胆囊切除术的另一潜在的并发症是损伤脐静脉. 我们的经验是，套管针直视下打在正中线的左边或右边，可以避免这类并发症的发生. 在脐静脉再通切开中，应用全层缝合技术在套管针插入时结扎受损的腹壁血管. 在这些安全的操作下，仅有3例在套管针插入的附近发生腹壁血肿. 胆囊的牵拉应小心谨慎，剥离胆囊床时更应注意，因为肝硬化常导致那里曲张静脉血管的形成［5］.
肝硬化常造成凝血功能障碍，加上肝硬化导致的血管增粗变大，使得患者术中术后极易出血. 因此术前血小板少于50×103/mm3的患者术前应输注血小板，或者当凝血酶原时间<50%时输新鲜血浆以改善机体的凝血功能. 所有患者均行择期手术，其中仅有1例需输血.
术后胆囊床的引流存在争议，因为肝硬化可以产生腹水并继发感染. 我们的经验是，术后常规放置引流管，以便引流腹水和观察出血情况. 在本组资料中有2例通过引流管引流发现突发的出血，经积极处理后痊愈.
实验组（p=0.015）以及其亚组中的childpugh b患者（p=0.049）的平均住院时间明显长于对照组，但childpugh a的患者无差异. 这个结论与文献［6］报道不同，而与文献［7］报道一样：肝病的严重程度可能影响术后患者的恢复.
出院后最常见的并发症是发热、腹水、皮下气肿和腹水外漏，本组资料中有4例发生. 所有患者均经临床再处理而治愈. 这些并发症仅发生在实验组中，与对照组有明显的差异(p=0.007). 与对照组比较，发现在伴有腹水(p=0.000)和childpugh b（p=0.006）的患者中院外并发症更常见. 本组无一例需中转开放手术，与文献［4］资料不同.
本资料提示，lc能较好地在肝硬化患者中开展，具有术后并发症发生率低的优点，即使出现并发症也能较容易地消除. 但是手术时间和住院时间较长，主要是腹水的形成和肝功能储备不足(child b). 对于child a的患者，其治疗效果与非肝硬化患者相似. 因此我们认为，只要术前作好充分准备，操作技巧熟练，lc在肝硬化肝功能child b和child a的患者中是安全的.
【参考文献】
［1］ 杨永红,夏培君,张武. 肝硬化与胆石症的关系探讨［j］. 山东医药,2001,41(14):11-12.
［2］ ziser a, plevak dj, wiesner rh, et al. morbidity and mortality in cirrhotic patients undergoing anesthesia and surgery［j］. anesthesiology,1999,90(1):42-53.
［3］ curro g, iapichino g, melita g, et al. laparoscopic cholecystectomy in childpugh class c cirrhotic patients［j］.jsls,2005,9(3):311-315.
［4］ puggioni a, wong ll. a metaanalysis of laparoscopic cholecystectomy in patients with cirrhosis［j］. j am coll surg,2003,197(6):921-926.
［5］ mancero jm, dalbuquerque la, gonzalez am, et al. laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients with symptomatic cholelithiasis: a casecontrol study［j］.world j surg,2008,32(2):267-270.
［6］ fernandes nf, schwesinger wh, hilsenbeck sg, et al. laparoscopic cholecystectomy and cirrhosis: a casecontrol study of outcomes［j］. liver transplant,2000,6(3):340-344.
［7］ da silveira eb. outcome of cirrhotic patients undergoing cholecystectomy: applying bayesian analysis in gastroenterology［j］. j gastroenterol hepatol,2006,21(6):958-962.
