摘 要：目的：探讨DHS联合鲑鱼降钙素治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：回顾性分析采用DHS联合鲑鱼降钙素治疗老年股骨粗隆间骨折56例患者的临床资料。结果：随访6～24个月，骨折均愈合，疗效评定为优44例，良9例，可3例，优良率为94.64%。结论：DHS联合鲑鱼降钙素治疗老年股骨粗隆间骨折，固定坚固，有利于愈合，可降低并发症，术后关节功能恢复良好，是治疗老年股骨粗隆间骨折、防止并发症发生的理想方法。
关键词：股骨粗隆间骨折；DHS；骨折固定术；鲑鱼降钙素
股骨粗隆间骨折为临床常见病、多发病，是老年人最常见的骨折之一，患者多伴有重要脏器疾病及骨质疏松[1]。临床上治疗方法较多：骨折牵引处理，三翼钉内固定，空心加压螺钉内固定，Gaman钉等。广东中医药大学附属顺德中医院2004年11月～2009年5月采用DHS联合鲑鱼降钙素治疗老年股骨粗隆间骨折56例，取得满意疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组56例，男33例，女23例；年龄65～88岁，平均75岁，均为闭合性损伤。其中车祸16例，跌伤40例。按文献进行骨折分型，Ⅱ型9例，Ⅲ型30例，Ⅳ型14例，Ⅴ型3例，有内科合并症者40例，其中心脑血管疾病23例，慢性肺部疾病9例，糖尿病8例，全部病例均有不同程度骨质疏松[2]。
1.2 治疗方法：术前行股骨髁上骨牵引3～7 d，根据X线片示骨折复位情况调整牵引重量至骨折复位满意为止。入院后即肌内注射鲑鱼降钙素50 U,1次/d。手术在连续硬膜外麻醉或全身麻醉下进行，患者平卧位于骨科牵引床上，牵引复位，C臂X线机透视调整骨折对位，复位满意后，维持牵引。选择股骨大粗隆下方外侧纵切口，长8～10 cm，依次切开各层达股骨，于大粗隆下方2～3 cm处，在135°角度导向器的引导下向股骨头颈方向钻入直径2 mm导针，C臂X线机透视正位位于头颈中下三分之一，侧位位于股骨颈中央，深度位于股骨头软骨下1 cm，测量长度后选择合适拉力螺钉，沿导针用DHS三联钻孔器扩大针道，拧入DHS螺钉，针尾与股骨外缘平齐。如骨折为粉碎骨折，可同时复位骨折块，用复位钳临时固定，以拉力螺钉固定。根据骨折类型选择合适长度带套筒的接骨板，直径4.5 mm皮质螺钉固定。另外，必须重建内侧支持结构，复位小粗隆，并用螺钉固定。术后再次透视证实无误后，冲洗伤口，放置负压引流管，依次关闭切口。术后继续使用鲑鱼降钙素50 U，1次/d，出院后改用喷鼻剂；患肢外展15°～30°，次日行屈髋、屈膝锻炼。根据复查X线片骨折愈合情况决定何时患肢负重，一般情况下，待复查X线片骨折线模糊并有大量骨痂形成后，方可完全负重行走。
2 结果
所有患者均1期愈合。56例患者均获得6～24个月随访，骨折均愈合良好，无伤口感染，无钢板断裂，头钉切出等并发症，有3例出现髋内翻畸形。根据黄公怡等提出的关节功能评价标准，本组56例，优44例，良9例，可3例，优良率为94.64%[3]。
3 讨论
股骨粗隆间骨折是老年人的常见骨折，往往患者身体情况不理想，合并有内科疾病，手术耐受性差。患者入院后应行术前评估及相关检查，对内科疾病经会诊控制平稳，能耐授麻醉者，尽早实施手术治疗。传统的牵引疗法由于患者卧床时间长、并发症多，严重者出现多器管功能衰竭，病死率高[4]。据文献报道，国外最初的死亡率达50%以上，采用手术治疗为主后，死亡率下降到6.5%[5]。国外文献报道，65岁以上老年人髋部骨折保守治疗，只有50%能恢复独立生活，恢复到伤前功能水平的仅25%，而手术治疗者80%以上的患者功能恢复满意[6]。所以，对粗隆间骨折，学者多倾向于手术治疗[7-10]。所采用内固定除动力髋螺钉（DHS）外，主要有Ender钉内固定，钉板结构的角钢板，DCS（动力髁螺钉），髓内钉系统的Gamme钉，PFN等。这些内固定材料治疗老年股骨粗隆间骨折各有优缺点[11]。
DHS内固定为动力滑动加压及坚强内固定，在骨折端吸收及压缩过程中，该钉仍能起加压及牢固的内固定作用。DHS通过股骨颈内拉力螺钉的滑动加压作用和有侧方套筒钢板，使头颈端与股骨干固定为一体，不受连接处骨折是否粉碎的影响，能有效防止髋内翻畸形，通过股骨颈轴向加压，有利于骨块之间的应力传导。对内置物减载及对骨折处产生负荷，几乎适用于各种类型的粗隆间骨折，DHS具有固定可靠、操作简单、技术成熟、创伤小等优点。一直是治疗股骨粗隆间骨折的“金标准”[12]。正常人行走时髋关节截荷是人体体重的3～5倍，股骨粗隆间受内翻及向前成角的复合应力，力学测试结果表明，动力螺钉为一种坚强内固定，能有效克服内翻及向前成角的复合应力，足以承受人体行走时，髋部的轴向负荷，达到早期下床活动的目的[13]。
本组病例均获得满意疗效。根据我们的经验应注意以下几点：①术前应做好充分的准备，如骨牵引以防骨折短缩难以复位；术前测量患侧及对侧的前倾角、颈干角以指导术中髋螺钉的准确置入，避免反复进针导致术后螺钉松动、脱出；使用骨牵引床进行骨折的复位；②进钉点避开骨折处，如为粉碎性骨折，术中应尽量将骨块正确复位，尽量恢复股骨内侧的支持结构，固定小粗隆，保持股骨距的完整性，使动力髋螺钉能够承受股骨颈的引力作用；③将髋螺钉置于最佳位置，C臂X线机透视正位位于头颈中下三分之一，侧位位于股骨颈中央，深度位于股骨头软骨下1 cm，此处为骨质最致密处，固定最牢靠，是避免内固定失效的主要因素之一；④术后过早下地负重是导致髋内翻及固定失效的主要原因。我们的经验是根据复查X线片骨折愈合情况决定何时患肢负重，一般情况下，待复查X线片骨折线模糊并有大量骨痂形成后，方可完全负重行走；⑤术后使用鲑鱼降钙素治疗。降钙素是调节骨代谢的激素之一，是目前治疗骨质疏松的较理想药物，对防治骨质疏松、缓解骨质疏松骨折患者围手术期骨痛有明显的效果，可降低术后并发症，提高患者的生活质量。本组病例中，所有患者术前术后均使用鲑鱼降钙素治疗，疗效满意。
我们认为，对老年人股骨粗隆间骨折应充分认识力学特点，严格掌握手术操作，DHS固定操作简便，固定牢靠，术中无需长时间的X线透视，可减少辐射，是治疗股骨粗隆间骨折较为理想的内固定方法。
4 参考文献
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