摘 要：目的：探讨孕妇胎盘植入的保守治疗方法。方法：将收治的12例子宫出血已得到控制的胎盘植入者，对他们实施产后d1单次肌内注射氨甲喋呤50 mg/m2，保守治疗胎盘植入，观察阴道出血情况及药物不良反应，血β-hCG变化，经B超了解宫内情况，对患者随访月经。结果：经过治疗后手术切口全部甲级愈合，12例均痊愈。无一例合并晚期产后出血，严重药物不良反应没出现，患者经过用药1周后血β-hCG下降至术切口全部甲级愈合。用药1周后血β-hCG下降至正常11例，2周后下降至正常1例。产妇产后1个月经B超检查，11例宫内正常，1例产后2个月宫内正常。随访半年月经，12例全部正常。结论：甲氨蝶呤（MTX）50 mg/m2单次肌内注射治疗植入性胎盘方法简单有效安全。
关键词：胎盘植入；甲氨蝶呤；保守治疗
胎盘植入是产科较少见的严重并发症之一，产前很难诊断，因为此病在产前缺乏典型的临床表现和实验室检查，产科临床上一般在胎儿娩出后才发现胎盘剥离困难，本病才能够得到确认，可是这时的产妇多已发生产后大出血，有的继发感染，严重者可危及产妇生命，是女性发生子宫切除的重要诱因[1]。文章对云南省曲靖市妇幼医院自2008年1月～2010年1月收治12例胎盘植入患者的临床资料进行回顾性的分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：12例患者年龄22～32岁，平均26岁，其中初产妇7例，经产妇5例，经产妇有剖宫产史3例。7例前置胎盘，剖宫产史合并前置胎盘2例。本次妊娠前有3次以上人工流产史4例，2次人工流产史19例，1次人工流产史2例。
1.2 临床表现：6例孕妇因产前出血，入院后经B超诊断为前置胎盘；因胎盘滞留，手取胎盘困难而诊断胎盘植入的4例，其中1例由基层院转入；其余2例因妊娠高血压、胎儿宫内窘迫、臀位而行剖宫产，术中发现胎盘植入。宫角植入2例；子宫下段植入5例，其中3例在原下段剖宫产疤痕处植入；宫体植入3例。胎盘植入面积最小5 cm×5 cm，最大7 cm×5.3 cm。9例产后出血＜500 ml，2例500～1 500 ml，1例1 500 ml以上；实行输血3例。本组12例保守治疗前查β-HCG 501～11 086 IU/L，采用甲氨蝶呤（MTX）治疗。
1.3 诊断：7例产妇在行剖宫产术中，徒手剥离胎盘困难，而且剥离面出血，检查胎盘发现缺损，探查宫腔发现部分胎盘植入。5例产妇为顺产，但在胎儿娩出30 min后胎盘未娩出，行徒手剥离胎盘困难，伴产后出血，检查胎盘缺损，清宫取出残留胎盘组织。全部病例产后都经B超证实为胎盘植入，详见表1。
表1 12例植入胎盘MTX保守治疗情况
分娩病例号孕周植入部位及面积（cm2）MTX用量（mg）剖宫产132后壁下段6×570剖宫产237后壁5.5×4.372剖宫产338后壁7.5×270剖宫产440前5.4×580剖宫产539后壁5.6×375剖宫产639右后壁5.7×680剖宫产740前壁5×478剖宫产842后壁7.5×472剖宫产941右后壁5.4×270顺产1036左后壁6.5×480顺产1142后壁6.3×478顺产1228宫前壁整个胎盘751.4 诊断标准：12例患者均在胎儿娩出后发现胎盘剥离困难，剖宫产后徒手剥离胎盘时发现胎盘植入，顺产后发现胎盘与子宫壁间无明显界限，以术后病理诊断为准。适用于生命体征稳定，肝肾功能正常，少量阴道流血或局部压迫止血（剖宫产术中或宫腔填纱）后出血较少的患者。
1.5 用药方法及观察：给患者实施静脉滴注宫缩剂加强宫缩及抗生素（头孢吡肟和甲硝唑）5～7 d预防宫内感染。孕妇产后d1单次肌内注射MTX 50 mg/m2。术后24 h取出宫腔填塞凡士林纱条，严密监测产妇阴道出血及药物不良反应情况。对患者实施用药前及用药1周查血β-HCG。经过用药1周治疗后的患者查肝肾功能及血常规正常，并且血β-HCG＜0.82 nmol/L，体温正常，子宫复旧好，恶露少且无臭，则允许患者出院。随访月经恢复情况及定期盆腔B超。
2 结果
12例患者经MTX治疗5 d后，β-HCG最低400 IU/L，最高1 110 IU/L；17～33 d，β-HCG转阴，15～35 d阴道停止流血。有3例患者出现明显胃肠道反应，1例有皮疹及少量脱发，1例有轻度骨髓抑制，后经停药后的对症治疗，患者逐渐恢复正常。
3 讨论
胎盘植入的发病机理主要为子宫内膜缺如，受损及发育不良所致。常见原因包括有多次刮宫史、前置胎盘、宫腔感染、剖宫产史以及多产史，本组病例中均有多次妊娠流产或分娩史， 由于人工流产及剖宫产术的增加，造成产妇子宫内膜层损伤及修复不全，当女性再次受孕时，宫腔内的蜕膜发育缺陷致使绒毛侵入肌层形成胎盘植入[2-5]。以往治疗胎盘植入的主要方法是子宫切除。近年来，多采用保守治疗，其必须有以下条件才可保守治疗：①有及时输血的条件及设备；②B超进行监测子宫内容物；③具有高效的抗生素作为抗感染治疗；④尿及血β-hCG的测定，以了解胎盘绒毛存活的情况；⑤各种生化测定以监测应用细胞毒药物后的不良反应。MTX为抗代谢化疗药物，其药理作用是干扰脱氧核糖核酸的生物合成，使植入的胎盘组织绒毛滋养细胞变性坏死及脱落排出。既往报道主张以稍大剂量，每天或隔天应用为佳，血β-hCG明显下降至正常时，可停药。本组资料中，笔者采取小剂量即20 mg，每天肌内注射1次，直至HCG正常为止[6]。
植入胎盘的治疗，在国内所有资料上，绝大多数都选择切除子宫，特别是孕妇发生前置胎盘合并植入胎盘，产后大出血时，更是要采取子宫切除。本组资料的研究表明，采用MTX进行胎盘植入的保守治疗有推广作用。
4 参考文献
[1] 严 宇,孙江川,常淑芳.宫缩乏力性产后出血治疗现状[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,22(2):298.
[2] 龚 敏,鲍明霞,黄石娣.18例植入性胎盘临床分析[J].中国实用医药,2009,22(21):3887.
[3] 张 荔.胎盘植入36例分析[J].中国误诊学杂志,2009,22(25):4339.
[4] 陈 茜,蔡 敏.评价胎盘植入的超声诊断标准[J].中国优生与遗传杂志,2009,22(12):2228.
[5] 陈 萍.植入性胎盘的治疗(综述)[J].中国城乡企业卫生,2009,19(6):1118.
[6] 钟利若,苏放明,魏晓萍.剖宫产瘢痕妊娠并胎盘植入的临床研究(附12例分析)[J].中国现代医学杂志,2009,29(23):3998.
