摘 要：目的：探讨宫外孕药物保守治疗的临床效果及药物保守治疗指征的界定。方法：回顾分析收治的46例异位妊娠患者药物保守治疗的临床资料，并对其临床治疗效果进行分析评价。结果：药物保守治疗46例患者，41例保守成功，成功率为89.13%，观察3个月未见并发症；余5例患者治疗失败，胚囊增大或破裂、临床症状加重转腹腔镜治疗，治愈率为100%。结论：宫外孕药物保守治疗患者应进行严格筛选，治疗过程中密切临床观察，一旦出现药物保守治疗失败迹象，应立即选择其他有效治疗手段，以确保患者的生命安全。
关键词：宫外孕；药物保守治疗；指征
异位妊娠又称宫外孕，指受精卵着床于子宫腔以外的任何部位，是妇产科常见的急症之一，严重威胁育龄期女性健康及生命安全[1-2]。近年来，异位妊娠发病率呈上升趋势，特别是非婚女性的发病率较前增多，其发病率占所有宫外孕妇女的47.33％～51.61％[3]。因此宫外孕一直倍受临床医生的普遍关注。目前，随着血β-HCG放免方法的改进，高分辨阴道B超及腹腔镜诊断的推广应用，80％的宫外孕可以在未破裂前得到诊断，为药物治疗提供一较好展现平台，也为宫外孕患者避免发生急腹症而进行提前治疗提供一良好机会。但对患者的选择应予以严格界定，江苏省大丰市刘庄卫生院收治46例异位妊娠患者采用药物治疗，取得明显的临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2007年2月～2010年4月间江苏省大丰市刘庄卫生院共收治109例宫外孕患者，其中，46例经临床评价后采取药物保守治疗。年龄16～39岁，平均26.45岁。均有明确的停经史，停经时间为30～42 d。46例患者均存在不同程度的腹痛，时间多在3～5 d；阴道少量出血，出血量在20～50 ml/d，妇科检查一侧附件区有触痛包块。B超检查：宫腔内无孕囊，附件区有混合包块，直径在3 cm之内。
1.2 药物保守治疗指征界定：①输卵管妊娠未破裂或流产；②B超检查显示输卵管直径不超过3 cm；③要求保留生育能力的年轻妇女；④血人绒毛促性腺激素β（β-HCG）＜2 000 IU/ml；⑤腹腔内无出血或少量出血，无休克，病情稳定的患者，肝肾功能及红细胞、白细胞、血小计数基本正常。
1.3 治疗方法：依照患者就诊的先后顺序平均分为两组，每组23例，两组患者年龄、怀孕时间、孕囊大小、β-HCG数值比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。甲组使用氨甲喋呤（MTX）肌内注射，剂量为0.4 mg/（d·kg），5 d为1个疗程，间隔5 d，共用2个疗程。乙组使用米非司酮片100 mg，2次/d，连续使用4 d。
1.4 药物保守治疗的临床疗效判定：有效：药物治疗1周后，临床症状消失，血β-HCG下降至正常，妊娠囊缩小或消失。无效：药物治疗1周后，血β-HCG持续增高，患者临床症状无任何消失迹象，甚至加重，腹腔出血量增多，需要变更治疗方案的。
2 结果
在治疗的过程中，分别选择1周、1月、3月为监测点，对46例患者进行密切临床观察。
甲组23例，保守治疗1周，20例患者临床症状减轻或明显减轻，β-HCG 水平下降。3例患者无明显变化，予以继续保守并密切观察，分别于10～24 d间先后出现临床症状加重，胚囊增大或破裂。
乙组23例，保守治疗1周，21例患者临床症状减轻或明显减轻，β-HCG 水平下降。另2例患者分别在8 d、17 d出现临床症状加重胚囊破裂。
对两组药物保守治疗无效5例患者转腹腔镜治疗，成功率为100%；41例药物保守治疗的患者1月后进行体检，确定保守成功，成功率为89.13%，两组患者连续观察3个月未见并发症发生。
3 讨论
最常见的宫外孕是输卵管妊娠，约占异位妊娠的90%[4]。其原因主要有以下几种：①慢性输卵管炎，特别是反复行宫腔内手术或有不洁性生活者为高危人群。本组约有19例有此因素，占41.30%；②输卵管发育不良；③受精卵外游走；④其他原因，如患盆腔子宫内膜异位症或配带宫内节育器的妇女也有可能增加输卵管妊娠的发生。
药物保守治疗指征的界定，参考国内外教材及相关杂志报道没有严格的界定指标，药物保守治疗的胚囊直接大小不完全一致，多在4～6 cm之间[5]。在这医疗差错事故泛滥、“医闹”成灾的不正常的医疗氛围中，规定胚囊＜3 cm，孕周＜6周，无明显临床症状的。个别未婚患者于本界定的范围外，但有强烈要求使用药物保守治疗的，应与之签定相关的医学风险文书，一旦出现保守治疗失败可顺利实施其他治疗方案。
本组46例患者，保守治疗成功率为89.13%，与其他报道的数据基本一致。说明药物治疗的成功率很高，观察3个月亦未见并发症出现。因而，对于早期宫外孕药物保守治疗是一有效的治疗方法。但一定要严格筛选适应证，一旦出现药物保守治疗失败的迹象，应立即选择其他治疗手段，以确保患者的生命安全。
4 参考文献
[1] 乐 杰.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004:110.
[2] 郭燕燕.妇产科学[M].第2版.北京:北京医科大学出版社,2002:64.
[3] 应海燕.米非司酮联合氨甲喋呤保守治疗宫外孕的临床分析[J].社区医学杂志,2007,5(3):83.
[4] 朱 莉.宫外孕保守治疗的临床分析[J].中国医药指南,2010,8(2):26.
[5] 陈亚侠,毛愉燕,谢 辛.MTX不同方案治疗输卵管妊娠的疗效及副反应分析[J].中华妇产科杂志,2003,38(12):749.
