摘 要：
关键词：
经外周穿刺置入中心静脉导管（PICC）以其痛苦小，置入时间长的优点，广泛应用于临床，如果导管使用和维护不当会出现导管断裂现象，若处理不及时，可迅速导致患者死亡[1]。2011年6月6日收治1例带管回家导致PICC导管断裂进入右心室的患者，并通过急诊介入血管内异物抓捕术取出断裂在体内的导管。现报告如下。
1 病例介绍
患者，女，62岁，农民，因乳腺癌术后化疗于2010年10月16日在我科行PICC置管术，导管采用美国巴德公司生产的三向瓣膜式单腔中心静脉导管（型号为4 Fr，长度60 cm），进管45 cm，导管外露7 cm，置管过程顺利，X线显示PICC导管尖端位于第三前肋。患者化疗过程中通过PICC导管用药顺利，平时按常规1周维护1次，断管为化疗间歇期间，携管回家并参加农业劳动，置管时间共234 d。2011年6月6日晚10时，此患者急来我院，自述当日劳动后晚7点洗澡时发现其PICC导管不见了，患者惊恐不安，并用线绳系紧上臂。立即护送患者到放射科拍片显示：一团管状异物在右心室内，为断裂的PICC导管。因本院介入室无抓捕器，紧急与上级医院介入科医生取得联系，其建议患者转至该院行介入取出，即安抚患者，稳定情绪，嘱患者卧床休息，制动，防止导管移动。第2天凌晨急送患者到上级医院，于当日9时在介入科取出断裂PICC导管。
2 介入法处理过程
该患者在我院X线检查显示PICC导管位于右心室内，第2天转到上级医院再次做X线检查发现断裂PICC导管移位到了右肺动脉，说明导管在体内随着血流漂动。急诊在介入手术室行静脉肺动脉内异物取出术，常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉下，以Seldinger穿刺双侧股静脉，插入导丝导管鞘，左侧股静脉插入5F猪尾巴导管至心脏和右肺动脉里，小心地将导管拉到下腔静脉里，然后由右侧股静脉送入一根抓捕器，套住PICC导管的一端从右股静脉拉出。整个过程不过半个多小时。取出后发现PICC导管全长45 cm，导管尖端完整。双股静脉穿刺处绷带加压包扎，术后患者意识清楚，生命体征平稳，未出现出血、感染等不良反应，全身状况良好。
3 导管断裂的处理及防范
3.1 导管断裂的处理：导管断裂分为两种情况，即体外部分断裂和体内部分断裂。
3.1.1 体外部分断裂处理方法：体外能见到导管应立即反折导管固定后去专业医院处理，防止导管滑入体内。断裂位置离穿刺口至少5 cm以上时可采用修复导管的方法，即在无菌条件下剪去导管破裂部分，重新接上相同规格的减压套筒及肝素帽。
3.1.2 体内部分断裂的处理方法：①若PICC导管在体内部分有破裂致液体渗漏发生静脉炎，须保持与皮肤平行的方向缓慢拔除导管，防止导管断裂到体内；②对于滞留于外周静脉内的导管断段，若在穿刺上方静脉内能触摸到导管，首先加压固定，用手指压住导管远端的血管或上臂近腋窝处扎止血带，X线证实导管在外周静脉再行静脉切开取出体内留置段导管，注意止血带加压时间不能太长，以防止肢体缺血坏死[2]；③DSA下血管内抓捕术，对于已移位至中心静脉甚至心脏的断裂导管，须立即在X线监视下应用介入方法进行血管内异物抓捕术。
3.2 防范：导管断裂的高危因素：置管时操作不恰当，置管后护理不当，高压注射冲管，不正确固定，患者肢体活动过度，导管留置时间越长，断裂可能性大。本例留置234 d，建议PICC留置不超过1年。
3.2.1 对护士的要求：①选择合适的PICC穿刺部位，最好选择肘窝上4横指处，而肘窝下2横指处的静脉不宜作为PICC的首选部位，此部位随着患者手臂的屈伸动作，导管易屈曲打折造成断裂[3]；②置管技术熟练，撤导丝时勿损伤导管，送管时镊子勿损伤导管，锐利物品如剪刀或针尖勿触碰导管，并避免插管不当引起的导管扭曲打折；③置管后维护应规范，操作时禁用10 ml以下注射器；禁止注射高压造影剂；固定时导管应呈“S”形或“U”形，不打折或扭曲；拔管时勿强力拔管，如遇阻力可局部热敷或待会儿再拔。目前Ⅲ级医院护士大多掌握了PICC维护，但下级医院还未普及，对置管患者实施PICC网络维护，使 PICC维护得到规范化服务[4]。患者化疗全部结束后建议拔去PICC导管，以免留置时间过长导致断裂；④专业知识培训，PICC导管断裂至心脏很罕见，发生后由于对其认识不足，当时医务人员非常紧张、害怕，担心患者有生命危险。因此应加强PICC相关知识培训，掌握发生导管断裂、移位等异常紧急情况的处理方法，冷静应对。不具备介入条件的医院平时应与上级医院建立联系，以便于紧急处理，最好能够就地处理。如果必须转运患者，应让患者平卧制动，减少导管在体内的移动。
3.2.2 对患者的要求：①每周按时到PICC专业维护点维护，保持局部清洁干燥，发现贴膜有卷曲、潮湿、松动时，应及时到维护点更换；②带管侧手臂不能大幅度运动、提过重物品、打球、游泳等；③带管侧衣服袖口不宜过紧，用弹力短丝袜袜套保护法可有效地防止穿脱衣服时将导管带出；④每次维护导管时须携带PICC导管维护手册，以便于护士对照置管刻度、外留长度、上次维护时间等信息，有的放矢地对患者宣教；⑤与维护点保持电话联系，便于发现问题能得到及时、有效的指导。
4 参考文献
[1] 李艳红,张海英,陈小琼,等.PICC导管断裂的处理及预防[J].中华护理杂志,2008,43(12):1109.
[2] 张文娟,余国政,戴 强,等.中心静脉导管断裂的血管内介入处置方法[J].现代肿瘤医学,2009,17(9):1822.
[3] 黄石群,胡敏芝,梁艳芳,等.PICC穿刺部位对并发症发生率的影响[J].右江医学,2007,35(4):401.
[4] 谭 静,任道琼,彭 军,等.留置PICC患者的网络维护[J].护理学杂志,2011,26(8):34.
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