摘 要：目的：探讨中医整体辨证理论指导下治疗压疮的临床路径模式。应用益气活血法结合封闭负压引流、臀部V-Y推进筋膜皮瓣修复老年患者骶尾部深重度压疮模式探讨，观察其疗效，评估其临床应用价值，为中西医结合治疗压疮路径构建的提供参考。方法：回顾性分析14例深重度压疮老年患者。治疗时间17～30 d，平均25 d，采用益气活血为基本治则，结合VSD封闭负压引流、臀部V-Y推进筋膜皮瓣修复老年患者骶尾部深重度压疮，观察各种类型患者的治疗时间、封闭负压引流次数，伤口愈合分级、后续是否可进行原发损伤或基础疾病治疗等指标来评估疗效。结果：14例深重度压疮老年患者，两阶段治疗总共时间17～30 d，平均25 d。单纯髋部骨折（包括股骨颈、粗隆骨折）、单纯创伤性截瘫、单纯脑梗死、髋部骨折（包括股骨颈、粗隆骨折）合并脑梗、髋部骨折合并糖尿病、脑梗合并糖尿病患者平均治疗时间分别为20.5 d、19 d、19 d、21.3 d、26 d、20.3 d，平均25 d，更换VSD敷料频次分别为1次、1次、1次、1～2次、1～2次、1～2次。除其中1例脑梗死合并糖尿病患者拆线后出现短距离伤口愈合不良，经换药后1周愈合。13例患者成功对原发基础疾患进行后续治疗，达到基本痊愈，1例髋部骨折患者由于全身情况不能耐受髋部手术，未完成原发损伤治疗。患者随访3～6个月，皮瓣存活良好，无复发。结论：中医整体辨证理论指导下应用益气活血法结合封闭负压引流、臀部V-Y推进筋膜皮瓣可有效、快速且可靠修复老年患者骶尾部深重度压疮，既可发挥中医辨证论治优势，亦借鉴现代科学技术理论及手段，为中西医结合治疗压疮路径构建提供参考。
关键词：压疮；中医辨证；封闭负压引流；臀部筋膜皮瓣；临床路径
普通民众护理知识匮乏、社区护理不成规模，具有专业压疮护理知识的医护人员缺少，造成老年人压疮，特别是深重度压疮发病率逐年增高。由于老年深重度压疮患者护理困难，营养状态差，基础疾患多，容易继发严重感染、治疗周期长，进而威胁患者生命，加之治疗费用高，治疗成功几率相对不高，老年患者的深重度压疮成为社会、家庭及医务人员所面临棘手问题之一[1]。在中医整体辨证理论指导下，整合中西医治疗方法与手段治疗老年患者骶尾部深重度压疮，并有意将其形成路径模式化，通过对2008年1月～2010年12月14例老年深重度压疮治疗进行回顾性分析，为中西医结合治疗压疮模式路径构建提供一定的客观性依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2008年1月～2010年12月诊治的深重度压疮老年患者14例，其中男5例，女9例，年龄60～95岁，根据造成压疮的原因分类，单纯髋部骨折（包括股骨颈、粗隆骨折）2例，单纯创伤性截瘫患者1例，单纯脑梗死患者3例，髋部骨折（包括股骨颈、粗隆骨折）合并脑梗3例，髋部骨折（包括股骨颈、粗隆骨折）合并糖尿病2例，脑梗合并糖尿病3例，除外合并严重心血管、呼吸系统疾病压疮患者，除外癌性溃疡形成深重度压疮。全部病例均为Ⅳ期压疮，创面面积：（8 cm×10 cm）～（15 cm×16 cm）。
1.2 治疗方法：治疗方法以益气活血为基本治则。采用分阶段治疗。大部分深重度压疮为诊断Ⅳ期压疮—气虚两虚型。治疗方法选择益气活血为基本治则。可选用四君子汤、四物汤、或者两方的合方八珍汤等为主方，在以益气活血治疗的基础上根据病程阶段与个体情况进行辨证论治，而选择侧重健脾益气、利湿消肿、去腐生肌、气血双补、活血行气通络等治法。阶段治疗如下：第一阶段：患者进入或转入骨科患者的早期。躯体存在大面积组织坏死、可能同时合并感染、贫血、低蛋白血症，电解质紊乱，酸碱失衡，全身消耗大，身体条件极度虚弱，压疮创面水肿，肉芽苍白。治疗上以益气活血为治则，内治：中医药物以益气活血为根本，侧重补气养血、健脾益气，利湿消肿进行遣方用药，同时纠正贫血、低蛋白血症、改善营养不良，纠正电解质紊乱、酸碱失衡，根据创面情况、细菌培养药敏结果使用敏感抗生素。外治：该阶段患者身体条件差，如耐受手术可在手术室麻醉下行清创加VSD封闭负压引流，如果不能耐受手术，我们的经验是可在床边简单清创VSD封闭负压持续吸引，根据情况可行再次清创、VSD重置；第二阶段，经过早期的以侧重补气养血等的益气活血法治疗，全身情况得到改善，该阶段治疗仍以益气活血为治则，内治着重气血双补，强调活血。巩固第一阶段补气养血的成果及基础、同时加重活血药物使用，可继续纠正贫血、营养不良。同时患者身体条件经过前期治疗已有条件耐受手术，选择双侧臀部V-Y筋膜皮瓣推进术覆盖创面，修复皮肤缺损，术后在皮瓣远近端各留置引流膜1条，为避免粪便污染，我们多采取VSD敷料再次覆盖封闭引流。
1.3 观察项目及方法：治疗时间、封闭负压引流次数，伤口愈合分级、后续是否可进行原发损伤或基础疾病治疗等指标来评估疗效。
2 结果
14例深重度压疮老年患者，两阶段治疗总共时间17～30 d，平均25 d。其中第一阶段治疗时间5～14 d，平均10.4 d，第二阶段治疗时间12～16 d，平均13 d。除其中1例脑梗死合并糖尿病患者拆线后出现短距离伤口愈合不良，经换药后1周愈合。13例患者成功对原发基础疾患进行后续治疗，达到基本痊愈，1例髋部骨折患者由于全身情况不能耐受髋部手术，未完成原发损伤治疗。患者随访3~6个月，皮瓣存活良好，无复发。详见表1。
表1 14例深度压疮患者的各项数据统计
项目 | 例数 | 第一阶段治疗时间（d） | 第二阶段治疗时间（d） | VSD使用频次（次） | 愈合（例） | 可以进行原发损伤或基础疾病治疗（例） | |
（甲） | （乙） | ||||||
单纯髋部骨折（包括股骨颈、粗隆） | 2 | 7～8 | 12～14 | 1 | 2 | 0 | 2 |
单纯创伤性截瘫 | 1 | 7 | 12 | 1 | 1 | 0 | 1 |
单纯脑梗死 | 3 | 5～7 | 12 | 1 | 3 | 0 | 3 |
髋部骨折合并脑梗 | 3 | 7～12 | 12～14 | 1～2 | 1 | 2 | 2 |
髋部骨折合并糖尿病 | 2 | 10～14 | 12～16 | 1～2 | 2 | 0 | 2 |
脑梗死合并糖尿病 | 3 | 7～10 | 12～14 | 1～2 | 2 | 1 | 3 |
