摘 要：目的：回顾性分析大面积脑梗死的好发部位。方法：收集大面积脑梗死病例103例，比较发生于左侧颈内动脉系与右侧颈内动脉系之间，分析其发生率、病因及影像学表现。结果：颈内动脉大面积脑梗死者103例，左侧颈内动脉系45例，发生率为43.6%，其中大脑前动脉8例，大脑中动脉33例，颈内动脉5例；右侧颈内动脉系共58例，发生率为56.4%，其中大脑前动脉3例，中动脉46例，颈内动脉9例。结论：大面积脑梗死中右侧颈内动脉系多见，大脑中动脉最常见。右侧与左侧对比，差异有统计学意义（P＜0.01）。
关键词：大面积脑梗死；颈内动脉系；好发部位
选取2008年10月～2012年1月大面积脑梗死病例103例。所有患者均有明确临床定位体征，符合1995年第四届全国脑血管疾病学术会议通过的诊断标准，并经过影像学证实。采用回顾性设计方案，利用临床诊断，结合彩色多普勒颈部血管超声、心脏超声、头颅CT及CTA、头颅MRI及MRA作为检测手段，分析分析大面积脑梗死之好发部位、病因及影像学表现。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组103例，男59例，女44例。＜50岁5例，50～59岁5例，60～69岁38例，70～79岁48例，＞80岁7例。好转病例69例；恶化、死亡或自动出院者34例。
1.2 影像学检查：以头颅CT及CTA，头颅MRI及3 D CE-MRA，彩色多普勒颈部血管超声作为主要诊断手段，因大面积脑梗死患者病情较重，且3 D CE-MRA对颈部动脉狭窄，尤其是颈动脉分叉部狭窄的显示与DSA相比，两者有良好的符合率[1]。故所有103例病例均未做头颅DSA检查。结合心脏B超等检查进一步明确病因。
1.3 影响学诊断标准：急性脑梗死的典型CT表现是梗塞灶的低密度改变和对周边结构的占位效应，发病24 h内的早期脑梗死可表现为[2]：①动脉致密影；②岛带征，脑岛区域灰白质分界不清；③豆状核模糊征，豆状核边缘模糊，两侧对比可以发现；④梗塞区脑沟变浅。头颅MRI表现：T1WI低信号、T2WI高信号、DWI高信号。彩色多普勒颈部血管超声诊断标准：①正常：IMT＜1.0；②动脉内膜增厚：IMT：1.0～1.2；③动脉粥样硬化斑块：血管内局限性回声结构突出管腔，IMT≥1.2，伴或不伴钙化。
1.4 影响学报告：103例患者入院后均查急诊头颅CT。83例入院时在6 h之内，其中38例出现脑梗死早期表现，45例未见明显以异常；15例入院时起病于6～24 h之间，10例出现与血管分布及临床定位诊断相一致的低密度病灶，5例出现脑水肿；5例入院时超过24 h，均出现低密度梗塞灶。93例头颅CT检查未发现脑梗死者有30例于起病24 h候复查头颅CT均发现脑梗死灶，5例发现血管再通出血灶，20例查头颅CTA发现闭塞血管；60例于起病24 h后查头颅MRI，均出现梗塞灶，30例MRA检查发现闭塞血管。90例患者作颈部血管检查，65例发现颈动脉粥样硬化斑块，其中右侧34例，左侧28例，双侧3例；20例发现颈内动脉增厚。80例作心脏超声检查，发现心脏瓣膜有病变者60例，心脏赘生物者31例，心肌肥厚者5例。
1.5 统计学方法：采用SPSS 11.0软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（
）表示，计数资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
大面积脑梗死调查结果比较：见表1。调查结果表明，在发病率方面，发生于右侧颈内动脉系统之大面积脑梗死明显多于左侧，其中以颈内动脉最常见。
表1 大面积脑梗死调查结果比较[例（%）]
位置 | 颈内动脉系 | 颈内动脉 | 大脑前动脉 | 大脑中动脉 |
左侧 | 45（43.7） | 5（4.9） | 8（7.8） | 32（31.1） |
右侧 | 58（56.3） | 9（8.7） | 3（2.9） | 46（44.7） |
3 讨论
脑梗死是由于脑血管闭塞导致局部脑组织发生缺血、缺氧、坏死而出现的临床综合征。大面积脑梗死之定义目前尚无标准，本文根据Adams分类法，脑梗死范围大于3 cm2并累及脑解剖部位的两支大血管主干供血区者为大面积脑梗死。
大面积脑梗死的发生机制如下：①颅内大动脉粥样硬化斑块形成、中枢神经系统血管炎导致血管狭窄、闭塞；②栓子脱落栓塞颅内动脉，可由动脉—动脉性、心源性或不明原因性栓子所致。大面积脑梗死其病变血管最常见于大脑中动脉及颈内动脉，这已经形成共论，但在左右侧颈内动脉系有无差别，在以往的文献中未见报道，但本文经过回顾性调查发现以右侧多见。具体原因考虑如下：①大面积梗塞的病变基础是脑动脉硬化。高龄、高血压、高血糖、高脂血症、吸烟等高危因素均可导致颅内外大中动脉粥样硬化斑块形成、血管狭窄、闭塞，容易形成大面积脑梗死。而颅内血管粥样斑块以右侧颈总动脉多见，本文中病例所查颈部血管B超及头颅MRA检查亦支持该观点；②好发于右侧颈总动脉的栓子脱落容易栓塞右侧颈内动脉系统；③右侧颈内动脉来源于头臂干，左侧颈内动脉来源于左侧颈总动脉，两者均来源于主动脉弓，但头臂干位于近端，且粗短，脑栓塞中栓子主要以来源于心脏，左心室射出的血液经过主动脉弓首先经过头臂干，血液中的栓子更易经过头臂干到达右侧颈内动脉系统。
脑梗死已成为严重影响人类健康的疾病之一，其发病率、致残率及死亡率有增高趋势，大面积脑梗死临床表现复杂，病情危重，治疗困难，是脑梗死致死的主要原因。大面积脑梗死发生于颈内动脉系较多（本组同期病例中发生于颈内动脉103例，但发生于后循环系只有12例），明确颈内动脉系大面积脑梗死之好发部位、病因，对其预防、治疗及康复具有积极的指导意义。
4 参考文献
[1] 刘 崎,陆建平,王 飞,等.MRI在颅内动脉狭窄、闭塞诊断中的应用[J].中华神经外科杂志,2005,21(11):661.
