【摘要】目的 提高护理文书的书写质量，保证护理文书记录的及时性、客观性、真实性和规范性。方法 对我院2010年随机抽取的173份出院病历护理文书中检查的缺陷进行原因分析，针对问题的原因采取相应的对策。结果 护理文书书写中常见缺陷为：医护记录不一致；护理记录不准确、字迹潦草、有涂改刮痕；记录不及时、内容不全、漏记及缺项现象较普遍。结论 通过分析护理文书书写中产生问题的原因，有针对性地采取措施，使问题逐步得到解决，提高护理文书书写质量，减少因书写中出现失误而导致的护理纠纷。
【关键词】护理文书 常见缺陷 原因分析 对策
护理文书是病案资料的重要组成部分，是反映患者住院治疗及护理的全过程，是临床工作原始文件记录[1]。它不仅是医院和患者重要的档案资料，也是衡量医院管理和护理水平的标准之一，更为日后医疗纠纷提供直接证据。因此，为规避医疗风险，促进医院护理水平向高层次发展，临床护士必须及时、客观、真实、规范地记录护理文书。本文重点总结分析了我院2010年173份出院病历的常见缺陷原因，并提出对策，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 方法
随机抽取我院病案室存档的2010年护理病历173份，按照《湖南省护理文书书写规范及管理规定》的标准重点对体温单、医嘱单、护理记录单进行审阅、分析，并对抽取样本中缺陷病历及缺陷情况进行记录登记。
1.2 结果
在抽取的173份样本中，无缺陷病历112份（占样本总数的64.73%），有缺陷病历61份（占样本总数的35.27%）。
2 护理文书中常见的缺陷
2.1 体温单
入院时间与护理评估单入院时间不一致，与医生首志入院时间不一致；眉栏漏项，如缺少体温、脉搏、呼吸记录，病人手术后无术后天数记录或术后天数未记录至术后7日；患者外出请假未记录，虚填体温、脉搏、呼吸，未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；脉搏短绌患者心率和脉搏没有同时记录或记录与病情不符；护理记录有出入液量的统计但在体温单上无体现，过敏药物记录不符要求或与医生记录不一致。
2.2 医嘱单
未严格执行《护理文书书写规范》中“谁执行、谁签字、谁负责”的原则[2]，以至于出现代签、漏签现象；医嘱单漏填药物过敏试验结果；医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。
2.3 护理记录单
2.3.1 医护记录不一致
医护直接缺乏对患者病情的沟通交流，护士观察病情的责任心不强，不能准确收集病人信息。如医疗记录中记录病人诉腹胀腹痛，三日未排便，而护理记录单中却记录大小便可；病危患者同一时间医生记录为嗜睡，而护士记录为昏迷。
2.3.2 护理记录不准确、内容不连贯、重点不突出
不同科室的护理记录内容描述千篇一律，无个体差异，记录不能针对性地反映出患者的个体特征，缺乏准确性。如护理记录单中中医术语的描写，护士不能根据患者的不同、病情的不同进行正确的评估和恰当的描述，对患者舌苔、脉象描述无差异，都是“舌质淡红、舌苔白、脉弦”，无法体现患者的个性化特征。护理记录是一个连续的动态过程，但是由于多数护士只按照规定的护理记录频率，进行阶段性记录，而未根据具体病情进行连续记录，导致护理记录出现前后不连贯的情况，如疼痛患者遵医嘱给予止痛药物后无疼痛是否缓解的记录；骨折病人前面无牵引手术记录，而后却有“牵引重量”等记录。护理记录中还存在重点不突出的现象，如有机磷农药中毒患者无双侧瞳孔的记录；脑卒中病人无运动情况的记录等。
2.3.3 护理记录字迹潦草、存在涂改、刮痕现象
部分护士对护理文书书写的重视度不够，故不能认真书写，字迹潦草，尤其是签名难以辨认；而有的护士为了保证页面整洁忽略了“及时、准确、严禁涂改”的护理文书书写原则，对错字甚至是一些关键词或重要记录指标采用刮、涂等方法，或者对出院病历进行补加、修改，按字迹的需要去添加、删改。此类现象降低了原始病历资料的真实性，影响了护理文书的可信度，是严重的安全隐患。
2.3.4 记录不及时、内容不全、漏记及缺项
多见于患者病情发生变化时没有及时进行记录或记录不详细，只是机械地按照有关规定记录；对诊断、治疗有重要参考价值的信息和一些特殊的治疗措施及药物应用缺乏详细记录；缺失对生命体征数值的记录，仅概括记录为“生命体征稳定”。
3 缺陷分析
3.1 大部分护士的法律意识淡薄，自我保护意识不强。
3.2 个别护士工作责任心不强，缺乏良好的职业道德，护理文书书写基本功不扎实。在对患者病情进行治疗、护理中，巡视不及时、观察不认真、不仔细，故记录不能客观地反映患者情况。 3.3 护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中，往往只重视解决患者的实际问题，而护理文书的记录只局限于疾病症状、治疗等，缺乏细致真实的记录[3]。
