作者：张继春，陈永红，吴晓勤
【摘要】 护理缺陷瞒报是护理安全的一个重要的隐患。护理部应努力营造“安全文化”氛围，建立自愿报告系统，使每位护理人员都能及时、准确、自愿地呈报护理缺陷，及时为管理者提供工作流程和环节中存在的问题和隐患，从而制定出更加科学化、规范化、合理化的工作流程，使每位患者都能得到安全、有效、优秀的服务。
【关键词】 护理缺陷;瞒报;风险管理
护理缺陷是指在诊疗护理活动中发生的技术、服务、管理等方面的不完善或过失性缺陷[1]。护理缺陷管理是护理安全管理重要的一个环节，护理缺陷的及时呈报，可使管理者对缺陷的发生进行分析，找出工作环节中的问题，杜绝类似缺陷的再次发生，为病人提供安全的就医保障。自2006年医院管理年检查以后，本院重新修订了护理差错事故登记报告制度，下发了博州医院护理缺陷管理规定，重新界定了严重护理缺陷、一般护理缺陷和工作中的黑点。从2007年、2008年本院各科上报护理缺陷统计来看，有部分科室仍存在瞒报现象。现介绍如下。
1 一般资料
本院是一所二级甲等医院，设立12个临床科室和4个重点部门。WWw.133229.cOm护理差错事故登记报告制度修订后，科室护理缺陷以表格的形式上报，内容分四部分：第一部分：科室、患者姓名、床号、住院号、诊断、入院日期;第二部分：发生时间、发生经过;第三部分：讨论时间、组织者、参加人员、讨论内容;第四部分：讨论结果及定性、改进措施、科室护理质控小组签名。发生护理缺陷的科室要及时上报以上内容。对及时上报的科室不予处罚，对瞒报的科室给予重罚。
2 结果
2.1 2007年、2008年各科呈报护理缺陷统计 见表1。2007年共上报护理缺陷15起，16个科室中只有6个科室上报，上报率38%，其余10个科室均未上报。2008年共上报护理缺陷21起，16个科室中只有7个科室上报，上报率44%，其余9个科室均未上报。2年均未报的科室有7个。
2.2 2007年、2008年全院护理质量检查质控扣分情况 见表2。2007年护理质量检查扣分前5名的科室：门诊、内三科、内二科、妇产科、五官科。2007年门诊、内三科、内二科、五官科均未上报护理缺陷。2008年护理质量检查扣分前5名的科室：门诊、内三科、内二科、急诊科、妇产科。2008年门诊、内二科、急诊科、妇产科均未上报护理缺陷。2年护理质量检查扣分前5名的科室中，门诊、内二科均未上报过护理缺陷。表1 科室上报护理缺陷统计表2 全院护理质量检查质控扣分统计
3 瞒报分析
3.1 护理差错登记报告制度的影响 我国护理差错的管理方式一直延用1982年卫生部颁布的《医院工作制度和医院工作人员职责》的相关规定，其处理原则除弄清责任人外，更注重对个人或科室的批评和处罚，从而使发生护理差错个人、科室因害怕受批评、处罚、曝光等，只得报告那些不得不报的事件，致使一些差错被隐瞒下来[2]。从规定可以看出，护理差错或事故的报告仍为强制性的，至少是非自愿性的。虽然本院重新修订了护理差错事故登记报告制度和有关规定，对上报的护理缺陷不予处罚，但原来的护理差错事故登记报告制度对护士长和护理人员仍有一定影响。
3.2 护理质量控制中对护理缺陷管理的有关规定 护理质量管理标准中提出医院严重护理差错、护理事故发生的次数为零[3]。本院医疗质量管理中规定：科室出现医疗事故，年底考评一票否决，科室主任、护士长不予评先评优;对出现差错的个人，年底不予评先评优。不排除科室未达到这一标准，有意减少上报或瞒报护理缺陷次数的情况。
3.3 对护理安全管理认识不到位 (1)护理人员普遍认为发生护理缺陷是一件极不光彩的事情，害怕承担责任、害怕丧失名誉、害怕同行非议、害怕惩罚等这些都是护理缺陷自愿上报的制约因素。reason认为在个体犯错的背后，大多存在某种产生错误的条件或环境，而这种条件或环境主要是由于系统缺陷所造成的，个人仅是事件的最后关口[4]。护理人员并未意识自己出现的错误与系统有关，因此在缺陷发生时总有“大事化小，小事化无”的想法，只考虑到自身的利益，而未认识到护理缺陷可以使管理者准确掌握工作中哪些环节存在不足、哪个时间段易出问题、哪些人应是重点管理，未认知到呈报的重要性。(2)科室护士长管理思想未转变，仍存在着只重终末管理，未注重过程管理的思想。当科室出现护理缺陷，有些护士长害怕上报的越多，反而体现出她们的管理不到位，影响到科室的护理质量和年底的考评，对上级总是“报喜不报忧”，想把事件压在自己手上，瞒上不报。从过程管理的角度来讲，应该是错误暴露的越充分越好，护理缺陷报告的次数不代表病人安全的程度。相反，它反映安全文化先进的程度[2]。
4 对策
4.1 建立“安全文化”的氛围 “安全文化”就是将文化的所有内涵向以安全为目的的方向推进的一种统一的组织行为。“安全文化”的重要标志之一是“针对系统+非惩罚性环境”[5]。
4.1.1 明确护理缺陷多来自系统缺陷 85-15定律认为85%的意外事件是由于系统或流程的原因引起，只有15%是由员工个人原因所致，所以强调系统或流程的改进而不是个别工作或个别人的改进。根据85-15定律，可以认为缺陷的发生有85%的原因是管理系统问题，只有15%的原因是个人的问题。护理部应完善护理缺陷的相关规定，明确呈报的目的，呈报只是为了向管理者提供系统中那些环节和流程存在问题，识别出护理工作中可能存在的风险，寻找根源，从源头抓起，杜绝类似的缺陷再次发生。
4.1.2 细化奖罚细则 对主动及时上报缺陷者，除科室给予处罚外，护理部将不再另行给予处罚，责任人不做任何检讨，不记入个人档案，不影响年底评先评优;对科室的管理者的年底目标责任制考评不扣分，不影响年底的评先评优。对瞒报者，一经发现给予双倍的经济处罚，并记入个人档案;管理者年底考评不称职;科室不予评优。
4.1.3 建立自愿呈报系统 将护理缺陷改为风险事件，以减轻员工对差错事故一词的反感和恐惧。在呈报表中，仅呈报事件发生的客观过程、科室的讨论分析、整改措施和避免发生类似事件的建议。护理部每季度组织护理质量管理委员会对各科呈报的事件进行讨论分析，提出整改措施，对严重事件及时组织讨论，将讨论分析、整改措施下发各个科室。在讨论和下发的内容中，护理部本着“对事不对人”的原则，不暴露发生事件的科室和当事人的姓名，给护理人员营造一个安全的氛围。
4.1.4 预见性管理 在护理缺陷管理上，要有防患于未然意识。管理者可设计一种简短的针对潜在风险的表格，让护理人员及时反映可能导致风险的潜在因素，使护士从“怕出错”的意识，转变为积极思考“哪里可能出错”[6]，及时发现工作中的隐患，将隐患消灭于萌芽状态。
4.2 改进安全管理质量评价标准 将安全管理重点转移到过程管理。制定有效的管理方法并实施。不能以差错报告的次数来评价病房安全管理的水平[2]。
4.3 强化全院护理人员的意识 组织全院护理人员进行护理安全专题讲座，以转变观念，纠正误区，正确认识护理缺陷主动呈报的意义和瞒报的危害性。使每个护理人员确信：呈报不会导致惩罚，不会影响到名誉。呈报的目的是为管理者提供信息，最终目的是保证类似事件的不再发生。护理缺陷的及时呈报，可以使管理者及时掌握系统或流程中存在的问题，并加以改进，使系统或流程更加合理化、科学化、安全化，为患者提供安全的就医环境，最终得到安全、有效、优质的服务。
【参考文献】
1 姜小鹰.护理管理学.上海：上海科学技术出版社，2001：202.
2 刘义兰，张亮.对我国护理差错事故管理的思考.中华护理杂志，2007,42(9):828-829.
3 国新珍.护理质量管理指南.乌鲁木齐：新疆人民卫生出版社，2007.
4 reason j.understanding adverse events:hnman factors.quality in health care,1995,4(2):80-89.
5 丁力.护理安全管理新思路.护理管理杂志,2006,11(6):18-19.
6 钱萍.加强医院护理风险管理的必要性.护理管理杂志，2004，4(6)：17-19.
