[摘要] 目的 探讨高血压对糖尿病患者发生视网膜病变（DR）的影响及糖尿病高血压患者发生DR的危险因素。 方法研究732例糖尿病患者血压及DR相关因素，分析不同血压对糖尿病患者发生DR的影响，单因素和多因素分析糖尿病高血压患者发生DR的危险因素。 结果 高血压组DR患病率显著高于对照组（P < 0.01），糖尿病高血压患者不同收缩压及舒张压范围DR、NPDR、PDR患病率差异显著（P < 0.01），收缩压、舒张压与DR患病率均呈正相关（P < 0.05）。收缩压、教育程度、吸烟、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、HbA1c、血脂异常是糖尿病高血压患者发生DR的危险因素（P < 0.05）。 结论 高血压显著加剧糖尿病发生DR风险，收缩压、教育程度、吸烟、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、HbA1c、血脂异常与糖尿病高血压患者发生DR密切相关。
[关键词] 糖尿病；高血压；视网膜病变；危险因素
[中图分类号] R587.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2012）28-0001-03
糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病患者常见的微血管病变，我国患病率约43.1%，是首要的致成人失明眼病[1]。国外一项前瞻性研究显示血压每升高10 mm Hg微血管病变则增加10%，且糖尿病患者死亡率和心血管事件的发生率均显著增加[2]。因此，积极控制血压将有效控制糖尿病合并高血压的患者发生DR。本研究通过分析不同血压对DR的影响，探讨糖尿病合并高血压患者发生DR的危险因素，为临床预防DR提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2008年3月～2012年2月我院收治的732例2型糖尿病患者，男384例，女348例，年龄35～84岁，平均（64.98±12.84）岁，病程5～26年，平均（15.73±3.94）年，其中合并高血压的患者334例，病程1～13年，平均（6.38±2.34）年。
1.2 分组方法
不合并高血压患者为对照组，合并高血压患者为高血压组，收缩压按每20 mm Hg分组，舒张压按每10 mm Hg分组；按检出视网膜病变与否分为DR组和非DR组，DR组中非增殖型视网膜病变（non-proliferation retinopathy，NPDR）为NPDR组，增殖型视网膜病变（proliferation retinopathy，PDR）为PDR组。
1.3 问卷调查
统一制定调查问卷表，收集所有患者资料，包括人口学资料（年龄、性别、教育程度等）、生活行为习惯（吸烟、饮酒、血糖监控、运动等）、病史（糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病等并发症）、家族史。
1.4 体格检查
测量所有患者身高、体重、腰围、臀围，计算体质量指数（BMI）、腰臀比（WHR）。测量血压，平卧和立位各测量两次取平均值。
1.5 实验室检查
所有患者取空腹、餐后2 h外周静脉血，采用德国罗氏全自动生化分析仪检测空腹血糖（FBG）和餐后2 h血糖（2 hPBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。
1.6 眼科检查
所有患者均进行裂隙灯显微镜检查，直接或间接眼底镜检查，眼底血管造影以观察眼底病变。
1.7 诊断标准
2型糖尿病诊断标准依据1999年WHO制定标准[3]。高血压诊断和分级标准依据2010年版《中国高血压防治指南》诊断标准[4]。DR按病情严重程度分为6期[5]，1～3期为NPDR，4～6期为PDR，若双眼患病且病变程度不一致则取较重一侧纳入研究。
1.8 统计学处理
采用SPSS 16.0进行统计学分析，正态分布计量资料均采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验、方差分析，计数资料采用χ2检验，相关性采用直线相关分析，多因素分析采用Logistic回归分析，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同血压对糖尿病视网膜病变的影响
高血压组DR患病率为26.95%（90/334），对照组DR患病率为14.82%（59/398），差异有统计学意义（χ2=5.375，P < 0.01），糖尿病高血压患者不同收缩压及舒张压范围DR、NPDR、PDR患病率差异有统计学意义（P < 0.01），经直线相关分析，收缩压、舒张压与DR患病率均呈正相关（r = 0.357、0.305，P < 0.05）。见表1、表2。
表1 收缩压对糖尿病视网膜病变的影响[n（%）]
2.2 糖尿病高血压患者DR相关因素分析
将DR组和非DR组分别按合并和非合并高血压进行比较，年龄、教育程度、吸烟、饮酒、运动频率、血糖监控频率、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、BMI、HbA1c、血脂异常差异均有统计学意义（P < 0.05），将以上因素和收缩压、舒张压均引入多因素Logistic回归方程，收缩压、教育程度、吸烟、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、HbA1c、血脂异常是糖尿病高血压患者发生DR的危险因素（P < 0.05）。见表3、表4。
3 讨论
眼底微血管作为糖尿病和高血压共同的靶器官，视网膜病变均为糖尿病和高血压患者常见并发症，因此，糖尿病合并高血压患者成为视网膜病变的高危人群。本研究显示，无论是收缩压还是舒张压，随之升高，患者DR发生率呈上升趋势，早期病变NPDR患病率高于PDR，当收缩压达180 mm Hg或舒张压达110 mm Hg以上PDR患病率则显著升高，约为收缩压为140～159 mm Hg或舒张压为90～99 mm Hg的2倍。而血压控制于140/90 mm Hg以下的糖尿病合并高血压患者DR患病率则显著降低，均为18.52%以下，尤其是PDR的患病率均为3.70%以下，表明糖尿病合并高血压患者持续降压，控制血压在理想值范围内则可有效降低DR的患病率。直线相关分析表明收缩压和舒张压与DR、NPDR、PDR患病率呈正相关。微血管损伤、通透性增加、血管弹性下降、血流动力学改变是发生DR的病理基础，长期高糖、高压的刺激则是主要的诱发因素[6]。但除了高血压对DR有显著影响外，DR还受到环境、遗传、生活习惯等因素影响，以往对糖尿病发生DR危险因素分析的研究较多，本次研究则将糖尿病合并高血压患者作为研究对象，以求细化临床糖尿病并发症的预防工作。
DR组和非DR组再按合并和非合并高血压分组，比较各组资料结果显示，各组年龄、教育程度、吸烟、饮酒、运动频率、血糖监控频率、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、BMI、HbA1c、血脂异常有显著差异，DR组总体在相关因素指标方面均显著高于非DR组，表现为教育程度偏低、吸烟和饮酒率偏高、运动频率和血糖监控频率偏低、合并并发症多、HbA1c偏高和血脂异常率高，与多项对糖尿病患者DR患病危险因素研究结果相似。
但糖尿病合并高血压患者存在一定的特点，DR组中合并高血压患者年龄较非合并高血压组轻，但经多因素分析则与DR患病率无关，但国内有研究表明年龄是糖尿病患者患DR的保护因素[7]，即年轻人患病风险更高，但本研究以糖尿病合并高血压患者为对象，则随着年龄的增长，血管弹性下降明显，是血压升高的危险因素之一[8]，因此在多因素分析中其对DR的保护作用未体现。吸烟率、糖尿病周围神经病变率、糖尿病肾病率、BMI均值、HbA1c均值、血脂异常率较DR非合并高血压组升高突出，而饮酒率略低于DR组非合并高血压患者，多因素分析显示，收缩压、教育程度、吸烟、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、HbA1c、血脂异常是糖尿病高血压患者发生DR的危险因素。收缩压升高对眼底微血管痉挛、组织缺血缺氧影响显著，吸烟和糖尿病周围神经病变均有氧化应激反应参与，加剧血管损害，且国外研究证实糖尿病周围神经病变与PDR密切相关[9，10]。肾脏是高血压和糖尿病又一共同靶器官，其与视网膜病变有相似致病机制，因此，在糖尿病合并高血压患者中两者可互为参照，糖尿病肾病也作为DR危险因素之一。血脂异常则与DR的硬性渗出直接相关[11]，导致血管损伤、血管壁弹性下降，是血压升高的危险因子，而HbA1c持续升高表明血糖未获良好控制，较低的教育程度使患者依从性及对疾病的认知和关注度下降，从而不利于糖尿病和高血压的控制。而以往对DR的研究中[12]，糖尿病肾病、血脂异常多不作为糖尿病DR危险因素，表明糖尿病合并高血压患者具有与糖尿病患者DR患病相似危险因素，也具有其特点。
综上所述，通过对糖尿病患者的细化分析，对糖尿病合并高血压患者应进一步重视对血压的控制尤其是降低收缩压，控制血糖降低HbA1c水平，纠正血脂代谢紊乱，密切关注和预防糖尿病周围神经病变及糖尿病肾病的发生，加强健康教育力度，以适合的形式对不同人群进行适当的DR预防知识教育提高依从性，矫正生活行为习惯，降低DR的发生率。
[参考文献]
. Ophthalmology，2009，116（3）：461-467.
. Ophthalmic Epidemiology，2010，17（4）：251-265.
[3] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[J]. 中国糖尿病杂志，2012，20（1）：F1-F36.
[4] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2010[J]. 中华心血管病杂志，2011，39（7）：579-616.
[5] 姚毅，赵军平. 糖尿病眼底病防治指南[J]. 中国实用眼科杂志，2001， 19（2）：83-95.
[6] 郝琳娜，李毅斌，肖媛媛，等. 增生性糖尿病视网膜病变非血糖非病程相关致病危险因素分析[J]. 眼科，2011，20（3）：207-210.
[7] 胡安娣娜，李涛，罗燕，等. 增殖性糖尿病视网膜病变的危险因素分析[J].中国实用眼科杂志，2011，29（9）：925-928.
. Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology，2010，248（6）：799-804.
[9] 胡利，李东豪，陈慧. 糖尿病患者血糖控制相关因素与糖尿病视网膜病变发生的关系[J]. 中华眼底病杂志，2011，27（3）：210-213.
[10] 高丽涛，柳力敏，张媛媛，等. 糖尿病视网膜病变的危险因素分析[J]. 眼科新进展，2011，31（8）：742-744.
[11] 许嵘，钟一红，陈波，等. 上海市郊区2型糖尿病患者肾脏疾病及其危险因素研究[J]. 中华内科杂志，2012，51（1）：18-23.
[12] 罗洁，赵菊莲，游志鹏，等. 糖尿病视网膜病变危险因素的研究现状[J].中国实用眼科杂志，2011，29（1）：14-17.
