摘要：目的 探讨动力髋螺钉加钢丝治疗股骨转子间骨折的临床疗效。方法 对2010年1月～2012年10月收治的按北京军区总医院分型Ⅰ、Ⅱ、ⅢA骨折，术中绞刀钻股骨颈螺钉孔再骨折时选用DHS加钢丝治疗的25例病例进行回顾性分析，其中男性17例，女性8例，平均年龄（74.5±5.1）岁。手术采用先小切口，再大切口。观察术中出血，术后感染，术后并发症，术后髋关节功能等情况。结果 25例病例均未出现伤口感染，下肢静脉血栓形成，下肢缩短内翻畸形。髋关节按Harris评分，达到87.5%。结论 股骨转子间骨折，手术中再次骨折，选用DHS加钢丝治疗，具有操作简单，并发症少，固定尚牢靠的优点，是治疗股骨转子间骨折的有效方法之一。
关键词：股骨转子间骨折；内固定器
随着物质生活和医疗水平的提高，人类的寿命逐渐延长，中国社会进入老龄化社会，与此同时老龄化疾病也越来越多，骨质疏松发病率逐年增高，股骨转子间骨折的患者也逐渐增多。Horowitz[1]指导采用闭合骨牵引治疗的病死率达35%，近年来多数学者认为尽早采取手术治疗，能有效地降低卧床患者的并发症，减少死亡率。对于股骨转子间骨折，传统的内固定有DHS、PFN、Gamma钉等[2-6]。各种内固定方法均有优缺点，以适合不同的骨折类型。本文回顾性分析了2010年1月～2012年10月收治的25例按北京军区总医院的分型ⅠⅡⅢA型骨折采用DHS内固定，但术中绞刀钻股骨颈螺钉孔时，再次骨折使骨折变成ⅢB骨折的患者，我们采用了DHS加钢丝治疗，取得满意疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组25例患者中，男性17例，女性8例，年龄67～84岁，平均年龄（74.5±5.1）岁，均为新鲜单侧闭合性骨折。手术时间为伤后3～12d，平均为6.13d。全部病例均由有经验的骨科医生主刀，骨折类型均采用北京军区总医院分型的ⅠⅡⅢA型，内固定的方法均采用DHS治疗。
1.2诊断 诊断标准为X线片显示，顺粗隆骨折的ⅠⅡⅢA型，陈旧性骨折，青少年除外。
1.3方法
1.3.1 DHS手术方法 固定于骨科整形床，使患肢外展30°，髋关节屈曲25°～30°，患肢内旋10°牵引，牵引后在"C"臂透视下，观察复位是否满意。满意后取股骨大粗隆及远端外侧切口，先切约4cm左右长的小口，用135°角度尺钻入导针，导针深度应达股骨头软骨下1cm，必须螺纹跨过骨折线，在"C"臂透视下导针位置满意，并测深度，调整绞刀头部长度，然后钻入股骨颈。在这一过程中，发生大粗隆处皮质骨折，大粗隆横行骨折，继续拧入合适的股骨颈螺钉，向远端扩大切口，安置侧板，拧入股骨折螺钉4～5枚。再拧入股骨颈螺钉钉帽，在钉帽固定时环状套1.2mm钢丝，拧紧钉帽，把钢丝套到股骨颈螺钉与侧板的连接部，拧紧钢丝。再用"C"型透视确定骨折对位固定满意后，生理盐水冲洗，彻底止血，放置引流管，逐层缝合伤口。
1.3.2术后处理 严密观察生命体征，术后常规抗骨质疏松治疗，抗生素1次，术后当天再使用1次，第2d使用1次，停用抗生素，并用扩血管抗凝药物2w。术后患肢外展15°，膝关节屈曲25°左右，引流管一般48h拔除。在无Aircast Vemaflow 30AE 气泵治疗禁忌症的情况下，上下午各做1h/d气泵治疗，同时加强股四头肌及小腿肌的主动功能锻炼，术后2w拆线，术后在骨折愈合前注意"三不"，即不盘腿、不侧卧、不负重。以免出现内固定切出、松动、髋内翻畸形等并发症[7]。
2 结果
术后随诊，25例病例术后均得到随诊，随诊4～13个月，术后拍片1次/月，平均拍片4.7次，术后未发现伤口感染，下肢缩短畸形，髋内翻畸形，钢丝断裂。有一例发生螺钉松动，骨折愈合差。其余均骨折完全愈合，骨折愈合后髋关节功能，参照Harris[8]髋关节功能评分标准，≧90分为优，，70～89分为良，<70分为差，本组优良率87.5%。
3 讨论
3.1股骨转子间骨折，手术内固定的方法很多，不同的骨折类型采用不同的内固定，选择合适的内固定材料对防止术后并发症有着十分重要的意义。本组讨论的病例，术前选用DHS内固定，术中使用绞刀打孔时再次发生骨折，更改内固定材料已不可能，采用DHS加钢丝固定，也是一种理想的方法，能够有效减少下肢缩短畸形，髋内翻畸形，增加内固定的稳定性。但是钛板与钢丝一起应用，是否有金属的不相容有待进一步探讨，本组病例中未发现金属异物反应。
3.2根据我们临床工作经验，在DHS固定的侧方钢板上方加一个尾翼，尾翼上有两个螺孔，这样对任何类型的转子间骨折都有很好的固定作用，建议医疗器械厂家，可以考虑做进一步的研发。
3.3我们采用先小口打入导针，"C"型臂透视下确认导针位置合适后，拧入股骨颈螺丝钉，然后再扩大切口，放入侧方钢板，这样能够减少术中伤口暴露时间，减少术后感染，减少术中出血，减少术后使用抗生素的强度。
3.4股骨转子间骨折是一种常见骨折类型之一，选用DHS内固定，也是一种价格低，固定尚可的内固定之一。术中根据我们的经验，在打入股骨导针时，进针点尽量指向后偏移一点，用绞刀打孔时，先打小孔，用咬骨钳扩大小孔，再打大孔，速度一定要慢，这样就可以避免再次大粗隆骨折，变成不稳定型骨折，给手术内固定造成困难。
3.5使用抗骨质疏松治疗，也是治疗老年股骨转子间骨折必须的手段，治疗骨质疏松能够促进骨折愈合，减少患者疼痛，减少术后内固定松动，我们常规应用阿仑膦酸钠、骨肽、仙灵骨葆、钙剂等手段治疗。
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