【摘要】 目的 研究肢带型肌营养不良2b型的临床及病理特点。方法 回顾性分析5例肢带型肌营养不良2b型患者的临床资料和骨骼肌病理检查结果。结果 5例（3例四肢，2例双下肢）表现肌肉萎缩、肌无力，缓慢起病，进行性加重。病理检查5例骨骼肌均有不同程度肌纤维变性、坏死、再生，不同程度炎性细胞浸润；免疫组化染色：5例患者抗dysferlin单克隆抗体均无表达，抗dystrophy、sarcoglycan、dystroglycan单克隆抗体均表达正常，抗cd8＋t细胞单克隆抗体均无表达，抗组织相容性复合体(mhc)1单克隆抗体表达均上调。结论 肢带型肌营养不良2b型的临床特点是缓慢起病，进行性加重的四肢（或双下肢）肌萎缩、肌无力；其病理学特点与多发性肌炎的改变相似。
【关键词】 肢带型肌营养不良2b型；临床表现；病理学；炎性反应
clinical and pathological features of limbgirdle muscular dystrophy type 2b guo hua,li na,yuan dongcai,et al.department of neurology,harrison international peace hospital, hengshui 053000,china
abstract：objective to investigate the clinical and pathological features of limbgirdle muscular dystrophy type 2b(lgmd2b). methods the clinical data and the pathological result of skeletal muscle in five patients with lgmd2b were analyzed retrospectively. results five patients presented muscle atrophy and weakness (four limbs in three patients and both lower limbs in two patients),and the chronic onset, and the progressive deterioration. the pathological examination showed that the muscle fibers degenerating, necrotic and regenerating in different extents were observed, and the infiltration of inflammatory cells were appeared on all of cases. immunohistochemical stains showed that the expression of antidysferlin monoclonal antibody was negative, antidystrophy, sarcoglycan and dystroglycan monoclonal antibodies were positive normaly, anticd8+t cell monoclonal antibody was negative, and antimhc1 monoclonal antibody was upregulated in five patients. conclusions the clinical characters of lgmd2b are chronic onset, progressive muscle atrophy and weakness in four limbs or both lower limbs. the pathological characters of lgmd2b are similar to the changes of polymyositis.
key words：limbgirdle muscular dystrophy type 2b; clinical situation; pathology; inflammatory reaction
肢带型肌营养不良（lgmd）是一组临床表现不同、致病基因各异的常染色体遗传性肌病，主要影响腰带肌和肩胛带肌群。WwW.133229.coM根据突变类型分为常染色体显性遗传（1a，1b～1e）和常染色体隐性遗传（2a，2b～2j）共15型，美国学者［1］报道lgmd2b型约占所有lgmd的18％。lgmd2b型是由于dysferlin基因突变，dysferlin蛋白功能异常所致。我院2004年10月～2007年6月收治5例lgmd2b型患者，现报告如下，以探讨lgmd2b型的临床和病理学特点。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男2例，女3例；年龄21～46岁，平均32岁；发病年龄16～31岁，平均24.6岁；病程4～15年，平均7.4年。均无阳性家族史。
1.2 临床表现 5例均缓慢起病，出现不同程度病变肢体（3例四肢，2例两下肢）肌肉萎缩、肌无力。2例表现为下肢近端肌和腰带肌无力，肌力均为ⅲ～ⅳ级；3例四肢近端肌、腰带肌和肩胛带肌无力，双上肢近端和肩胛带肌肌力ⅲ～ⅳ级，双下肢近端和腰带肌肌力ⅱ～ⅲ级；2例两下肢肌力ⅱ级，日常生活不能完全自理。均无肌肉自发疼痛或压痛；均无感觉异常；无呼吸肌和心肌受累；病情均呈进行性加重。
1.3 实验室检查 血清肌酸激酶：2283～11012 u/l(正常值 25～210 u/l),平均 6212.6 u/l；肌电图均呈肌源性损害，神经传导速度正常；心电图均正常。
1.4 病理学检查
1.4.1 组织化学和酶学染色 5例患者病变肢体肌肉均呈肌营养不良改变：肌细胞大小不等，多为圆形，不同程度变性、坏死和再生；2例大部分肌细胞被脂肪组织取代，结缔组织增生明显；3例中心核现象明显，可见不透光纤维、分裂纤维、分叶纤维等慢性病理改变（图1）；5例患者均可见两型肌纤维分布，其中2例显示ⅰ型肌纤维占优势（>60%）。酸性磷酸酶染色，5例均可见炎性细胞浸润（图2）。
1.4.2 免疫组化染色 5例患者肌肉标本抗dystrophy、sarcoglycan、dystroglycan单克隆抗体染色均表达正常；抗dysferlin单克隆抗体染色，1例患者dysferlin蛋白在肌膜不完全缺失，其余4例完全缺失（图3）；抗cd4＋t细胞单克隆抗体阳性细胞散在分布在基质、血管周围和变性、坏死肌细胞内；抗cd8＋t细胞单克隆抗体5例均未见表达（图4）；抗组织相容性复合体（mhc）1单克隆抗体5例均表达上调，其中3例仅在血管周围、变性和坏死肌细胞表达（图5），其余2例在形态正常的肌细胞也有表达（图6）。
2 讨 论
dysferlin蛋白是骨骼肌细胞膜跨膜蛋白，相对分子质量约为230×103，通过c端的跨膜结构域锚定在肌膜上，n端位于胞浆中，包含6个c2结构，与细胞膜自身修复功能有关［2］。dysferlin蛋白在钙离子介导下，通过触发细胞内囊泡通过胞吐方式释放，释放的囊泡相互融合或与肌膜融合，修复破损的肌膜［3］。dysferlin蛋白功能异常后，肌细胞的自身修复功能受到影响，因机械外力损伤后的肌膜不能自身修复，导致肌细胞变性、坏死，继发炎性反应。研究［4］表明dysferlin蛋白与肌营养不良糖蛋白复合体（dgc）无关，dgc是骨骼肌细胞膜上连接细胞外基质和细胞骨架的关键结构，由dystrophin、dystroglycan、sarcoglycan等多种蛋白组成。这个复合体中任一成分异常均可导致整个复合体结构不稳，使肌膜抗外力拉伸能力下降，容易受损，产生dgc相关肌营养不良，如dystrophin异常可导致杜兴型肌营养不良（dmd）和贝克型肌营养不良（bmd），其同属于dystrophinopathy;dysferlin缺失患者dgc结构正常。本研究中5例lgmd2b型患者dystrophin、dystroglycan、sarcoglycan表达正常，这也证实了上述观点。但在dgc相关肌营养不良中，可观察到dysferlin蛋白肌膜表达减少，胞浆中积聚，推测可能与dysferlin发挥膜修复作用有关［5］。
本研究5例lgmd2b型患者均在青少年期发病，病情呈缓慢进行性加重，最先表现为下肢近端和腰带肌无力，后逐渐波及上肢近端和肩胛带肌，肌无力症状对称；平均血清肌酸激酶水平高于5000 u/l；骨骼肌组化染色可见不同程度的炎性细胞浸润；抗mhc1单克隆抗体免疫组化染色发现mhc1分子在骨骼肌细胞膜表达上调。lgmd2b型的上述特点与多发性肌炎（pm）相似。pm是炎性肌病，与细胞毒性t细胞介导的免疫反应有关。最近有研究［6］指出mhc1在形态正常骨骼肌细胞阳性表达是pm的标志性改变。本研究中有2例lgmd2b型患者mhc1在形态正常肌细胞同样阳性表达。
t细胞的毒性作用是pm肌纤维损伤的主要途径，在此过程中mhc1通过提呈自身抗原，激活cd8+t细胞直接杀伤靶细胞，导致肌纤维坏死［7］。cd8+t细胞侵入mhc1阳性的非坏死肌纤维(cd8/mhc1复合体) 被认为是pm 的标志性免疫病理学改变［8］。有研究［9］报道pm免疫细胞化学特征：肌纤维中浸润的炎性细胞以t 淋巴细胞为主,尚有巨噬细胞和少量b 淋巴细胞,多形核细胞很少见,并且cd4+t 细胞在肌束膜和血管周围多见,cd8+t 细胞在肌内膜最多,靠近损伤的肌纤维。本研究5例患者的抗cd8+t细胞单克隆抗体染色发现，浸润的炎性细胞中几乎未见cd8+t细胞表达，仅有少量cd4+t细胞表达。日本学者［10］对有自发dysferlin缺陷的sjl/j鼠进行炎性细胞免疫分型分析，研究显示主要浸润的炎性细胞是巨噬细胞。由此推断lgmd2b型的炎性反应机制不同于pm，认为触发炎性反应的关键因素是dysferlin蛋白功能的缺失，炎性反应可能为肌细胞变性、坏死后继发的，至于炎性反应在发病过程中的确切机制有待于进一步研究。
lgmd2b型与pm的临床和病理学特征相似，lgmd2b型常被误诊为pm给予糖皮质激素治疗。本组中2例患者被误诊为pm，予以长期、大量糖皮质激素治疗，患者肌无力症状不但没有好转，反而进行性加重。有研究［11］报道糖皮质激素治疗lgmd2b型虽然可以暂时提高肌力，但最终会导致无法挽回的肌肉损害。糖皮质激素治疗lgmd2b型无效，这表明炎性反应在其发病机制中不起主要作用。鉴于lgmd2b型与pm在临床表现和病理学改变上有相似性，而发病机制和治疗方法不同，因此对二者的鉴别诊断意义重大。抗dysferlin单克隆抗体免疫组化染色是鉴别二者的关键，pm患者抗dysferlin抗体阳性表达。通过电镜免疫细胞化学分析［12］研究发现，正常人dysferlin聚集在肌细胞周围，与细胞膜紧密连接，细胞膜外的基底膜、胞浆和核膜内未见标记，dysferlin缺失患者dysferlin蛋白在骨骼肌细胞膜不表达。本研究5例患者抗dysferlin单克隆抗体染色显示，dysferlin蛋白在肌细胞膜表达完全或不完全缺失，而pm患者dysferlin蛋白在肌膜的表达正常。
【参考文献】
［1］moore sa, shilling cj, westra s, et al. limbgirdle muscular dystrophy in the united states［j］. j neuropathol exp neurol，2006，65:995.
［2］bansal d, campbell kp. dysferlin and the plasma membrane repair in muscular dystrophy［j］. trends cell biol， 2004，14:206.
［3］han r, campbell kp. dysferlin and muscle membrane repair［j］.curr opin cell biol， 2007，19：25.
［4］straub v, rafael ja, chamberlain js, et al. animal models for muscular dystrophy show different patterns of sarcolemmal disruption［j］.j cell biol, 1997, 139: 375.
［5］piccolo f, moore sa, ford gc, et al. intracellular accumulation and reduced sarcolemmal expression of dysferlin in limbgirdle muscular dystrophies［j］. ann neurol, 2000, 48: 902.
［6］han sc, pu cq, lang sy, et al.investigating the diagnostic value of mhci expression in polymyositis［j］. zhonghua yi xue za zhi，2007, 87:754.
［7］dalakas mc, hohlfeld r. polymyositis and dermatomyositis［j］. lancet, 2003, 362:971.
［8］hengstman gj, van engelen bg. polymyositis, invasion of nonnecrotic muscle fibres, and the art of repetition［j］.bmj, 2004, 329: 1464.
［9］宁景春，杨晓苏，肖波，等. 单纯多发性肌炎的临床、病理和cd28/ctla4:b7表达的研究［j］.临床神经病学杂志,2003，16：321.
［10］nemoto h, konno s, nakazora h, et al. histological and immunohistological changes of the skeletal muscles in older sjl/j mice［j］. eur neurol，2007,57:19.
［11］hoffman ep, rao d, pachman lm. clarifying the boundaries between the inflammatory and dystrophic myopathies: insights from molecular diagnostics and microarrays［j］. rheum dis clin north am, 2002, 28: 743.
［12］anderson lvb, davison k, moss ja, et al.dysferlin is a plasma membrane protein and is expressed early in human development［j］. hum mol genet, 1999, 8: 855.
