【摘要】 新生儿窒息仍是导致我县新生儿死亡和智力伤残的主要原因，新生儿窒息复苏中，通气永远是至关重要救助生命的第一手段，然而有效的通气有赖于气道的建立和充分的开放，但对大多数基层医务人员来说，熟练掌握气管插管技术并非易事，在复苏中难于做到气道开放满足充分通气，因乡镇卫生院产科技术薄弱，往往遇到的窒息儿大多属于重度窒息，对重度窒息或面罩复苏无效又难于气管插管的新生儿，施救者常常束手无策，致复苏最终失败。而我县11个乡镇卫生院仅有一名医务人员(麻醉师)掌握气管插管技术。因此，寻求一种新的操作简便、在一定程度上能代替气管插管进行正压通气装置和方法，降低复苏技术难度，切实提高基层复苏实效性，减少新生儿窒息，降低新生儿死亡率，是我县产、儿科医务人员共同面临亟待解决的问题。笔者于2012年5月至2012年11月在深圳市妇幼保健院学习新生儿复苏技术，深圳市妇幼保健院于2007年引入并运用新生儿喉罩新技术，结果显示，对中重度窒息儿(生后1分钟Apgar2-5分)喉罩复苏效果明显优于面罩，复苏成功率高，预后更理想。
【关键词】 新生儿窒息 喉罩复苏抢救 降低新生儿死亡率 职称论文
1 喉罩在新生儿复苏中的应用
1.1喉罩的构造 发展至今喉罩分类可分为第一代经典型、第二代插管型、第三代双管型、第四代加强型，后三种是在经典型基础上改进而成，在新生儿复苏中多选用经典型1号喉罩，适用于2000至5000g的新生儿，笔者在深圳市妇幼保健院用经典型1号喉罩体验用于3例体重1200g，2例-1500g的低出生体重儿使用成功。经典型喉罩由近似椭圆形的罩体、气道(导管)、冲气囊和充气管四部分组成。气道管与通气罩相连，并开口于罩体的孔栅处，另一端可与复苏囊等通气装置相连，罩体的外沿是冲气囊并带有充气管，充气后在下咽部形成低压充盈的气囊，少量充气后在下咽部形成低压充盈的气囊将喉罩覆盖在喉头上方，并密切贴紧喉室的四周，形成相对密封的人工气道与病人气管的对接，其气道管的开口恰好正对声门，以利于有效通气。
1.2 新生儿喉罩的置入方法 盲探法是新生儿临床上最常用的喉罩置入方法。插入前常规检查气囊有无漏气，用5ml注射器将气囊内的气体完全抽净，患儿处于仰卧位，头部轻度后仰呈鼻吸气位;操作者左手拇指牵引患儿下颌以扩展其口腔，右手以持笔势握住喉罩;可用拇指、食指夹住罩体和气道管的连接处，从口正中或一侧放入喉罩，罩口方向朝向下颌，在食指的指引下将喉罩沿舌正中线紧贴硬腭、软腭、咽后壁向下置入，直至不能再推进为止，撤出食指前需要另一手固定喉罩位置避免跟着食指牵出，最后用注射器对气囊进行充气，充气量一般为3ml，充气时不要握持喉罩，通常会稍滑出一点。笔者体验对体重在1000-1500g低出生体重儿不用注射器对气囊进行充气。通气后根据评价胸廓运动、听诊双肺呼吸音及心率有无增快来确定喉罩放置是否成功。
1.3研究对象及结果 胎龄≥34周或出生体重≥2000g需正压通气的新生儿(出生后经第一个30秒初步复苏处理后有呼吸暂停、心率<100次/分、常压给氧后仍持续紫绀者).排除标准：(1)产前有严重胎儿窘迫，出生极重度窒息儿Apgar评分0-1分儿;(2)羊水胎粪污染需要气管内吸引者;(3)严重的先天畸形如隔疝等。笔者于2012年5月至2012年11月在深圳市妇幼保健院学习期间用1号经典型喉罩现场抢救18例剖宫产窒息新生儿，成功率100%。，其中足月儿15例，出生体重2450-3500g13例，20002例;出生评分2-3分10例、评分为4-5分5例，其中一例小颌畸形儿，经气管插管困难改喉罩复苏，1分钟Apgar评分≥7分,5分钟Apgar评分≥8分，转新生儿科治疗。孕32周3例，均因母亲凶险型前置胎盘在全麻下剖宫产，出生体重1200g-1300 g，出生评分为3分2例、评分为5分1例;2例重度窒息全麻患儿喉罩复苏8.9秒后，心率>100次/分，面色转红，但瞬间又出现呼吸抑制，经脐静脉注射纳洛酮后，两例患儿1分钟Apgar评分≥5分，5分钟Apgar评分≥9分1例，≥7分1例转入新生儿科治疗。3例全麻患儿在复苏过程中均脐静脉注射纳洛酮，孕32周出生体重在1200g-1300 g3例窒息患儿放置喉罩后即接通复苏囊进行正压通气，无需用注射器对气囊充气。10例重度窒息患儿应用喉罩开通气道复苏7.9-11.2秒后，心率>100次/分，面色转红，1分钟Apgar评分≥5-7分，5分钟Apgar评分≥9分，全转产科病房常规护理。5例Apgar评分在4-5分(包括1例孕32周，出生体重1300g)，喉罩通气6.6-7.5秒后，肤色转红，1分钟Apgar评分≥9分。喉罩操作简易，一次放置成功率高，笔者为儿科医师，此前对喉罩使用均无经验，但经规范培训后很快掌握喉罩使用方法。喉罩操作简易性明显优于气管插管。
1.4 国内的有关研究
深圳市妇幼保健院于2007年-2009年按出生日期的奇偶性随机分为喉罩和面罩两组进行正压人工通气，共纳入369例新生儿，两组性别、体重及胎龄比较均无显著性差异，喉罩组复苏205例新生儿，成功203例(99.02%)，面罩组复苏164例，成功复苏138例(84.15%)。通气时间喉罩组36.4秒，面罩组66.2秒，明显短于面罩组，其中重度窒息儿喉罩组复苏成功率为88.78%，面罩组均未能成功复苏而需改气管插管复苏，在5分钟Apgar评分中喉罩组≥9分的例数为200例，≤8分的仅5例;而面罩组≥9分的例数为144例，≤8分的20例.
1.4.1与面罩通气比较：由于新生儿咽喉部组织柔软易变形，面罩通气时易出现舌后坠造成上呼吸道梗阻影响通气效果，而且面罩气道密封性不足，重度窒息儿复苏效果不好，而需改气管插管。而喉罩直接覆盖在喉头上方，充气囊密封声门四周，通气口正对声门，消除了上呼吸道阻塞可能，在通气效率明显改善的同时避免对面部组织压迫，因此复苏效果优于面罩。
1.4.2与气管插管通气比较：气管插管要求操作者技术娴熟、插管迅速(20秒内必须完成)、位置准确，否则反而延误复苏，加重新生儿缺氧，故常需要资深医师完成。气管插管时还需要使用喉镜和气管导管，可能造成新生儿局部损伤与感染。喉罩能很快解决这些问题，喉罩使用方便、迅速，无需喉镜可直接盲插，与气管插管比较，初学人员放置喉罩难度小，经培训后一次放置成功率高，即使位置不很理想，也多能维持气道通畅，避免了气管内粘膜损伤且复苏效果不逊于气管插管，在紧急时任何一位在场人员人员都能完成而无需一定要(等待)资深医师，赢得宝贵时间。
1.4.3用于困难气道的复苏：因出生解剖异常形成的困难气道，气管插管往往不易，上呼吸道畸形新生儿常常出现舌后坠、喉痉挛易致缺氧窒息，气管插管通常是很困难的。由于喉罩无需暴露声门，成为这类困难气道复苏的首选通气装备。
2 讨论 对中重度窒息儿(生后1分钟Apgar2-5分)喉罩复苏效果明显优于面罩，复苏成功率更高，疗效更显著，预后更理想。由于喉罩直接覆盖在声门上方，通气口正对声门，消除上呼吸道阻塞的可能且气道密闭性较面罩好，保证一定的气道压有利于肺部扩张，因此复苏成功率更高，同时喉罩复苏通气时间明显短于面罩(根据深圳市妇幼保健院2007年至2009年分析数据)，虽然通气前需进行放置而耗时，但平均7.8秒即可开放气道。喉罩组生后5分钟Apgar评分明显优于面罩组，可见喉罩复苏比面罩复苏更适合于中重度窒息儿，尤其对气管插管尚不熟练的医务人员是极好的选择。
虽然喉罩操作简便易学，但在紧急复苏现场中使用喉罩需注意以下操作要点：
2.1喉罩放置前要用大号(12-14号)吸痰管快速吸清口咽部羊水，包括上呼吸道及胃内粘液，避免粘液反流引起误吸。
2.2 喉罩放置时在食指的指引下将喉罩沿咽后曲线紧贴硬腭、软腭、咽后壁顺势向下滑入，而非垂直于口腔进入，在刚开始插入及滑至舌后根时应尽量将通气管与抢救台保持平行而非垂直，避免喉罩前端折叠或受阻。
2.3 喉罩放置到位，食指退出前应用另一手固定喉罩位置，避免喉罩随食指撤出。同时充气后注射器需从充气阀上卸下，不卸下易发生少量气体回流而影响冲气囊饱满贴封，甚至可位置滑动。
2.5 尽管喉罩复苏有不少优点，但它在新生儿复苏中有一定的局限性，经典型喉罩不能用于气管内吸引亦难于气管内给药。
3结论 喉罩应用于新生儿复苏是安全、有效的。最大的优点是经培训后技术难度远远低于气管插管，操作简便易行，且一次放置成功率高，不良反应轻微。喉罩通气复苏效果远优于面罩，在多数情况下大抵与气管插管相当，特别在中重度窒息儿(生后1分钟Apgar2-5分)喉罩复苏效果明显优于面罩，可在一定程度上替代气管插管进行复苏。特别适合于基层医务人员使用。对于大多数基层医务人员来说，熟练掌握气管插管技术并非易事甚至高不可攀，即使经过培训和强化，若一段时间不用仍会退化，因此在复苏现场紧急时难以发挥，于是干脆放弃插管而其它各种有害方法则无所不用其极，这种现象一年又一年地延续重演下去难以根本改善。喉罩在紧急情况下不需肌松剂，不用喉镜就可在数秒内迅速建立气道而获得通气，已被广泛应用于成人麻醉及心肺复苏领域。喉罩通气效果明显优于面罩，较气管插管又容易掌握，笔者认为在我县基层卫生院可作为一个有力的复苏装备，提供实用、有效、又易普及的通气方式，必将大大提高我县各级医院尤其是乡镇级医院新生儿复苏的及时性，快捷性和成功率。总的效果是长远地根本降低我县新生儿乃至婴儿、五岁以下儿童死亡率。国内外使用经验均表明喉罩通气可在我国广大基层地区进行推广应用前景。
参考文献 陈自励主编《新生儿窒息及多脏器损伤诊疗进展》中,朱小瑜、杨传忠、林伟斌撰写《新生儿喉罩复苏的兴起和应用前景》。
