摘 要：目的：探讨终止疤痕子宫早期妊娠的最佳方法。方法：采用回顾性分析法，分析我院收治的自愿要求终止妊娠的早孕患者（孕周≤10周）为分析病例，其中疤痕子宫早期妊娠患者65例作为实验组，另随机抽取妊娠早孕者65例作为对照组，对两组流产效果、安全性进行比较。结果：疤痕子宫妊娠的药物流产完全流产率较正常子宫药流的低，阴道流血量增加，时间延长，但不存在显著差别（p>0.05）。结论：药物流产应用于疤痕子宫早期妊娠是安全、有效的，在临床中仍具有可行性。但应尽量避免疤痕妊娠的发生。
关键词：疤痕子宫 终止妊娠 临床分析
近年来，随着剖宫产率及子宫肌瘤手术剔除率的升高，疤痕子宫妊娠率随之升高。其中意外妊娠要求终止妊娠者亦增多。人们极希望采用一种痛苦小，经济实惠的流产方法。本文旨在探讨药物在终止疤痕子宫早期妊娠中应用的有效性及安全性，以期减少手术操作引起的并发症。本研究通过对我院收治的65例疤痕子宫合并妊娠早孕患者的治疗进行回顾，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2005年1月到2011年12月间在我院妇科门诊收治自愿要求终止妊娠的早孕患者(孕周≤10周)中，疤痕子宫合并妊娠早孕患者65例作为实验组，年龄在27~36岁，平均年龄31.1岁，妊娠者中孕囊直径(1.5～4.5cm)。本次妊娠距剖宫产术或子宫肌瘤剔除术时间≤1年者15例，>1年者50例。一次手术史者58例，二次手术史者7例。随机抽取65例正常妊娠要求终止妊娠者作为对照组，比较研究疤痕子宫对终止早期妊娠的影响。
1.2 临床诊断：育龄妇女，有停经史，尿HCG阳性，B超提示宫内早期妊娠，阴道分泌物检查排除阴道炎，排除严重的心、肝、肾疾病以及出血性疾病，无流产药物使用禁忌者。
1.3 治疗方法：流产方案疤痕子宫使用负压吸引进行人工流产，危险性相对较大。本文通过米非司酮片25mg/片配伍米索前列醇0.2mg/片加用100%清宫手术避免胚胎组织的残留，终止疤痕子宫早孕。具体方法：第1、2、3天7：00空腹口服米非司酮50mg，2h后进食，第4天晨7：00空腹服米索前列醇0.6mg， 服药前后2小时禁食。服药半小时内呕吐者加服0.6 mg。根据宫缩及出血情况，对部分孕囊2.0～3.0cm者，在口服米索前列醇3h后，再次阴道后穹窿给米索前列醇片0.4mg。门诊观察8h，若无胎囊排出即行刮宫术，胎囊排出5d后到门诊随诊，阴道持续流血者及B超疑有残留物者行清宫术。
1.4 流产效果及判定方法：
1.4.1完全流产：用药后自然排出胎囊或虽未见胎囊排出，但B超、血或尿HCG证实已完全流产，阴道出血自然停止并转经者。
1.4.2不全流产：用药后未见胎囊排出，B超证实宫腔内仅为残留物而刮官或已见胎囊排出；随访中因出血过多、出血时间长、血、尿HCG迟迟不能转阴，或第1次转轻者再次出现出血多等种种因素而行刮宫者。
1.4.3失败：用药后8d内未见妊娠物排出，B超证实宫腔内有完整胎囊或有胎芽、胎心搏动，最终用负压吸引终止妊娠者。
1.5 统计方法：两组间采用方差分析，所有数据应用SAS统计分析软件进行处理，X2检验。P<0.05表示有统计学意义。
2 结果
两组对象服用药物后完全流产率分别为84.6%及89.2%，流产失败率6.2%及4.6%，流产效果比较差异无显著性(P>0.05)，在排胎时间及出血量经统计学分析，差异无显著性（p>0.05）。具体见表1
3 讨论
目前，药物流产和人工流产仍然是临床上终止早期妊娠的主要方法，两者联合应用终止早孕效果得到肯定，完全流产率达到90%以上。但会增加患者术中出血，人工流产综合征，感染并发症，甚至继发不孕等。当前随着疤痕子宫妊娠率的相应增加，疤痕子宫妊娠流产较正常子宫具有更大的难度和风险，增加了终止妊娠手术相关并发症的发生，无论是采用何种方式或措施终止妊娠都存在着巨大隐患。主要包括以下几方面：(1)疤痕子宫不同于正常子宫，由于未经阴道分娩，宫颈较紧，易致损伤；(2)子宫原手术处纤维组织愈合后形成疤痕，较为薄弱，若此处愈合不良，增加子宫穿孔可能，加之术后盆腔、宫腔炎症易致粘连造成子宫形态、位置改变，使漏吸、吸宫不全风险增加。
本文病例对照分析提示，疤痕子宫早孕者流产与非疤痕子宫早孕者效果比较差异无显著性(P>0.05)。出血量及排胎时间两组比较差异无显著性(P>0.05)。即使流产失败，因服药后孕囊、胎盘、胎膜与宫壁剥离，宫颈软化扩张，行吸宫术操作较容易，减轻受术者疼痛，缩短手术操作时间，降低手术并发症，在临床中仍具有可行性。对疤痕子宫早期妊娠要求药物流产者，首先要B超检查排除孕囊种植在子宫疤痕处，以避免药物流产引起大量出血及危及生命。
虽然米非司酮配伍米索前列醇终止疤痕子宫妊娠具有可行性，在进行对疤痕子宫早期妊娠者实行终止妊娠手术者，应该注意以下几点：(1)疤痕子宫组织质脆弱，术者在思想上应高度重视，严格操作，术前明白了解子宫大小，尤其是位置，选择适合的吸管及适当的负压。(2)因疤痕子宫组织血供少，抵抗力较正常子宫差，易发生并发症，故术后抗炎尤以重视，观察时间应长。(3)疤痕组织收缩较正常欠佳，易致宫缩乏力，术后促子宫收缩的预防性用药应提倡，且对观察术后2h内阴道流血量亦应重视。综上所述，为避免疤痕子宫妊娠带来的不良后果，应加强宣传教育，使剖宫产及子宫肌瘤剥除术的育龄夫妇真正认识到疤痕子宫终止妊娠手术的危害性，自觉采取确实有效的避孕措施，避免不必要的手术。
参考文献：
[1] 叶华珍.149例疤痕子宫早孕药物流产效果观察[J].中国妇幼保健,2005,20(10):1223-1224. [2] 华克勤.疤痕子宫短期内妊娠的安全性分析[J].现代妇产科进展,2009,18(9):648-651.
[3] 皮回春,祝文峰.疤痕子宫妊娠的诊断和治疗[J].中国妇幼保健,2007,22(23):3321-3322.
