摘 要：目的：探讨剖宫产疤痕妊娠（CSP）的治疗方法。方法：总结分析收治的10例剖宫产疤痕妊娠的临床资料。结果：1例行子宫次全切除术，1例不同意开腹手术送上级医院行介入治疗成功，1例行开腹疤痕处妊娠组织切除+疤痕修补术，以异位妊娠内出血行剖腹探查术后确诊，2例行甲氨喋呤加米非司酮药物治疗后B超引导下清宫术，2例行甲氨喋呤加米非司酮药物治疗后宫腔镜下妊娠物清除术，3例经阴道疤痕妊娠组织切除+疤痕修补术。结论：对剖宫产疤痕妊娠应该早期诊断、及早采用合适方法治疗，可获得满意疗效，治疗方法主要取决于孕囊与子宫疤痕的关系及患者的经济状况、医院的医疗技术等选择适宜的治疗方法，内生型可选择米非司酮加甲氨喋呤杀胚治疗，降低胚胎活性后B超指导下清宫术或宫腔镜下妊娠物清除术，外生型可经阴道子宫疤痕妊娠切除+疤痕缺陷修补术。
关键词：剖宫产；疤痕妊娠
（ ，广东 东莞 523770）
剖宫产疤痕妊娠（全称子宫下段剖宫产后切口疤痕处妊娠，CSP）是指孕囊、绒毛或胚胎着床于原剖宫产疤痕处，是一种罕见而危险的异位妊娠，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%[1]。随着剖宫产的增长，危险率呈逐年上升的趋势[2]。因其在妊娠过程中容易导致子宫破裂及难以控制的大出血，严重者可危及生命。回顾性分析收治的10例剖宫产子宫切口疤痕妊娠患者的临床资料，摸索其适宜治疗方法，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我院2007年1月～2011年12月共收治剖宫产疤痕妊娠患者10例，年龄21～41岁，平均29岁，均有1～2次剖宫产史，剖宫产术距发病间隔4个月～9年。
1.2 临床表现：剖宫产疤痕妊娠的早期临床表现与其他异位妊娠一样，停经、阴道流血，但多为无痛性阴道流血，血/尿HCG升高[3]。本组10例患者均有停经史，停经时间最短7周多，最长12周，子宫均有不同程度增大，与孕周大致相符，阴道不规则流血8例。
1.3 诊断：依据患者停经史、尿HCG阳性及B超诊断作出诊断，参照剖宫产疤痕妊娠超声诊断标准：①宫腔内无妊娠依据；②子宫颈管内无妊娠依据；③子宫峡部前壁见孕囊生长发育；④孕囊与膀胱间子宫肌组织有缺陷。B超诊断往往提示子宫峡部增粗，前壁膨出，其内有丰富的血流信号。
2 结果
10例患者中，2例停经9～10周入院时已出现失血性休克症状，以异位妊娠、失血性休克行剖腹探查术，其中1例腹腔内出血达3 000 ml，开腹见子宫峡部破口5 cm，见胎盘及胚胎，行子宫次全切除术，1例子宫前壁峡部见突起紫蓝色包块约5 cm×4 cm×3 cm，见1 cm破口，活动出血，行疤痕妊娠组织切除术。1例停经8周多，阴道流血3 d多，B超提示子宫疤痕妊娠，建议开腹行疤痕妊娠切除术，患者拒绝，转送上级医院行介入治疗成功，保留子宫，电话随访已再次妊娠至足月剖宫产1子。4例停经7周多，B超提示疤痕妊娠，予甲氨喋呤加米非司酮杀胚治疗，监测血β-HCG，至胚胎活力下降后，2例B超监护下清宫术，2例宫腔镜下妊娠物清除术，均成功，无并发症。另3例停经7～12周，其中两例B超提示疤痕妊娠，头臀长分别为33 mm及41 mm，见包块向膀胱突出，及胚胎心管搏动，先B超定位穿刺局部注射甲氨喋呤75 mg，监测血β-HCG，胚胎死亡活力下降后经阴道行子宫疤痕妊娠组织切除+疤痕缺陷修补术，另1例停经7周多孕囊小未经预处理直接手术，均取得良好效果。10例患者治疗方法见表1。10例患者随访1～12个月，除1例子宫次全切除术外，9例在术后30～40 d恢复正常月经，3例再次妊娠。
表1 10例患者治疗方法
治疗方法 | 孕周 | 例数（n） | 构成比（%） |
子宫次全切除术 | 10 | 1 | 10 |
开腹切除疤痕妊娠组织手术 | 9 | 1 | 10 |
介入治疗（送上级医院进行） | 8周多 | 1 | 10 |
甲氨喋呤加米非司酮药物治疗后B超引导下清宫术 | 7周多 | 2 | 20 |
甲氨喋呤加米非司酮药物治疗后宫腔镜下妊娠物清除术 | 7周多 | 2 | 20 |
经阴道行子宫疤痕妊娠组织切除+疤痕缺陷修补术 | 7～12周 | 3 | 20 |
3 讨论
剖宫产子宫切口疤痕妊娠是近10多年始被认识的一种特殊部位异位妊娠，比宫颈妊娠更危险，可引起子宫出血及子宫破裂，甚至危及生命，因此对剖宫产手术史早孕妇女，及早行B超检查，特别是停经后有阴道流血史，经B超观测宫内无孕囊，宫颈内无孕囊，子宫前壁峡部疤痕处孕囊早期确诊，及早处理，避免出现严重内出血急诊剖腹探查术时难以保留子宫，本组资料2例因术前未能明确诊断，以异位妊娠、失血性休克剖腹探查，其中1例行子宫次全切除术，丧失生育能力，如果能在早孕时确诊，采取多种技术保守治疗，避免出现严重并发症，另外2例患者我们在妇检时对子宫疤痕妊娠的诊断及治疗经验不足，早期以致漏诊，追踪至8～9周才做出诊断，增加大出血风险，所以医患双方加强对子宫疤痕妊娠的认识和重视同样重要，认为在剖宫产术前交代手术风险时应将此远期并发症加以宣教。
目前，对剖宫产疤痕妊娠的治疗已由单纯的子宫切除术逐渐过渡到由多种技术联合应用的保守治疗方法，治疗原则主要是杀死胚胎、清除病灶、控制出血、尽量保留患者生育能力。治疗方法主要取决于孕周、血β-HCG值、胚囊直径、出血量及一般情况等，而孕囊与子宫疤痕的关系极为重要，根据患者经济状况、医院的医疗技术等选择个性化治疗方案。剖宫产疤痕妊娠有两种不同的发展形式，一种向子宫颈、子宫峡部或子宫腔内生长，即所谓内生型，此种可进展为活产，但也增加了植入部位大出血的危险；另一种则深深植入疤痕缺陷处向膀胱及腹腔内生长，即外生型，在早期即可导致子宫破裂或大出血，病情多变，即使诊断明确，治疗相对棘手
[4]。我们临床上根据B超观测妊娠囊与疤痕的关系，妊娠囊的血流灌注，妊娠囊与膀胱的距离及组织连续性作出分型，一般内生型我们选择米非司酮+甲氨喋呤杀胚，监测血β-HCG，至降低胚胎活力后B超指导下清宫术，或宫腔镜下妊娠物清除术，本组资料4例患者均取得良好效果。而外生型病情多变，随时出现子宫破裂大出血危及生命，尽早争取经阴道疤痕处组织切除+疤痕修补术，本组资料3例采用此术治疗，其中2例妊娠囊内胚胎头臀长分别为33 mm及41 mm，在B超检查确定子宫肌层达2 mm未至破裂，B超定位穿刺注射甲氨喋呤，胚胎死亡后经阴道子宫疤痕妊娠组织切除+子宫缺陷修补术，以减少术中出血，另1例孕囊小未经预处理直接手术，均取得良好效果。因此认为，剖宫产疤痕妊娠尽早明确诊断，根据分型选择个性化治疗方法。外生型剖宫产疤痕妊娠多数
妊娠囊种植在疤痕缺陷上，故认为外生型患者尽快经阴道子宫疤痕妊娠切除+疤痕缺陷修补术，为下次妊娠消除隐患。
子宫动脉栓塞介入治疗也是一种治疗疤痕妊娠的方法，如本组资料中有1例转院行子宫动脉栓塞介入治疗成功，保留了生育功能，但因其价格昂贵，只能在有条件的医院开展，且有其特有的并发症，包括子宫大面积坏死、术后疼痛、盆腔感染、膀胱或直肠局部坏死、卵巢功能早衰和闭经，限制了此技术的应用
[5]。
剖宫产疤痕妊娠对广大妇女危害极大，故严格把握剖宫产的手术指征，控制不正常增长的剖宫产率，术中认真对合子宫切口、分层缝合加固切口，尽可能避免疤痕缺陷，是预防本病的关键。
4 参考文献
[1] Scow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean seal pregnancy:issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247.
[2] 马永红,刘爱敏,钱 虹,等.剖宫产后子宫瘢痕处妊娠34例诊断和治疗分析[J].昆明医学院学报,2010,2(4):623.
[3] Maymon R,Halperin R,Mendlovi S,et al.Eclopic pregnancies in a caesarean scar:review of the medical appmachto an iatrogenic compl-ition[J].Hum Reprod Update,2004,10(6):515.
[4] Ash A,Smith A,Maxwell D.Caesarean scar pregnancy[J].BJOG,2007,114(3):253.
[5] 张金艳,蒋 玲,张丽梅.子宫动脉栓塞配合药物流产治疗子宫疤痕妊娠临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2009,30(21):2647.
