摘 要：目的：探讨子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后疤痕妊娠的临床疗效。方法：9例剖宫产术后疤痕妊娠者行子宫动脉栓塞术，8例术后行人工流产术或清宫术，1例口服米非司酮治疗。结果：9例患者均成功施行子宫动脉栓塞术并排出妊娠物，有效控制出血并保留子宫。结论：子宫动脉栓塞术可快速止血及预防大出血，保留患者的生育能力及卵巢功能，能安全有效地治疗剖宫产术后疤痕妊娠。
关键词：子宫动脉栓塞术；疤痕妊娠；剖宫产
随着剖宫产率的不断上升，剖宫产术后疤痕妊娠（CSP）的发生率日趋增多。CSP是一种特殊类型的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。近2年来对9例剖宫产术后疤痕妊娠，采用子宫动脉栓塞术（UAE）进行治疗，取得较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2010年1月～2012年1月我院共收治CSP患者9例，年龄22～34岁，均有剖宫产病史，其中2次剖宫产史2例，剖宫产距本次妊娠时间7个月～4年，停经时间40～82 d。
1.2 临床表现：所有病例均经阴道彩色多普勒超声确诊，超声下子宫峡部前壁疤痕处见孕囊生长发育或有异常回声。9例患者中3例在人工流产过程中出现阴道大量流血，其中2例曾在外院清宫2次；4例出现少许阴道流血，2例无临床症状，常规超声检查确诊。
1.3 治疗方法：患者取仰卧位，常规消毒铺巾局部麻醉，18 G穿刺针穿刺右侧股动脉，置入5 F导管鞘组，再置入超滑导丝和5 F罗伯特子宫动脉导管，透视下分别插管至双侧髂内动脉并行血管造影、可见子宫动脉增粗。迂曲，子宫局部造影剂浓染，未见明显造影剂外溢。超选择插管至双侧子宫动脉并造影证实后，分别用明胶海绵颗粒及明胶海绵条（1 mm×10 mm）栓塞双侧子宫动脉。复查造影见两侧子宫动脉基本栓闭，表明栓塞成功，拔鞘压迫止血，术后穿刺侧腹股沟处加压包扎，制动平卧24 h。UAE术后，2例予以药物流产失败改行清宫术，4例直接予人工流产术，3例人工流产术后组织物残留、反复清宫大出血患者，2例UAE后予以清宫，1例UAE术后米非司酮25 mg，2次/d口服，3周后妊娠残留物缩小、自然脱落。
2 结果
2.1 治疗效果：9例患者均成功进行UAE，药流或人工流产、清宫术中及术后出血量明显减少。其中1例患者因反复人工流产清宫3次，超声均提示宫腔内有异常回声，UAE术后阴道流血减少，予观察，术后3周血β-HCG降至正常，术后4周复查B超子宫双附件未见异常。所有病例术后血β-HCG均明显下降，3周内恢复正常，2～3个月后恢复正常月经。
2.2 栓塞后并发症：4例患者UAE当天出现轻度的下腹及腰骶部疼痛，3～4 d后症状消失。8例患者出现间歇性发热，体温波动在37.5～38.8℃，予解热镇痛对症治疗，无需特殊处理，术后1周内体温降至正常。无一例出现盆腔感染、闭经和卵巢早衰并发症。
3 讨论
3.1 CSP发生机制：CSP发病机制是由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。由于此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血。
3.2 CSP诊断方法：由于CSP在阴道大出血前无特殊症状，早期诊断困难，常常出现漏诊及误诊。本组研究中有3例患者漏诊，其中2例误诊为不全流产，人工流产及清宫术中出现大出血，经反复超声检查方确诊。CSP最主要的诊断方法为经阴道超声检查，部分诊断困难的病例可行MRI检查。超声下显示：①子宫腔和宫颈内无妊娠物；②子宫峡部前壁（瘢痕）见孕囊生长发育；③孕囊与膀胱壁的子宫肌层组织缺少或消失，其厚度≤5 mm；④彩色多普勒血流成像显示妊娠物内部及周边血流丰富，呈大量静脉样血流频谱及动脉高速低阻血流频谱[1]。
3.3 CSP治疗：CSP治疗方法有MTX等药物治疗、刮宫术、局部病灶切除加子宫修补术、宫腔镜下清宫电切去除妊娠物、腹腔镜下妊娠物切除和缺陷处缝合手术、UAE介入治疗等多种方法，但药物治疗仅适用于出血量少、孕囊小的病例，不适于单纯应用，因此刮宫前行UAE可作为目前治疗的首选方法[2]。
UAE目的在于保留子宫同时可快速止血及预防大出血，适用于各种出血量的CSP[3]。术中应用明胶海绵颗粒及明胶海绵条栓塞双侧子宫动脉，可完全栓塞子宫动脉末梢、分支及主干，可立即有效地减少子宫出血，同时使位于剖宫产术后疤痕的妊娠物由于缺血、缺氧而坏死，易于子宫壁分离，为此后刮宫治疗或自然脱落提供了必要条件[4]。在栓塞后14～21 d明胶海绵开始吸收，3个月后吸收完全，因此子宫卵巢不会缺氧坏死、不影响生育功能。本组9例患者8例在栓塞术后2～7 d进行人工流产或清宫术，均取得成功，未出现大出血。1例反复清宫术中大出血再行UAE患者，术后4周妊娠残留物缩小、自然脱落，无需再次清宫，避免了开腹手术止血甚至切除子宫的风险。
3.4 UAE治疗CSP的并发症：本组患者UAE术后均出现程度不同的栓塞后综合征，最常见的并发症为发热及腹部疼痛，少数患者出现恶心呕吐、疲倦乏力，多数患者在术后第1天开始会出现程度不同的发热，腹部疼痛主要源于栓塞后子宫暂时性缺血引起的持续性疼痛，一部分患者出现子宫阵发性痉挛性疼痛，疼痛持续2～4 d可缓解，一般不需特殊处理。因UAE术后多数患者需要行人工流产或清宫术，预防感染尤其重要。本组患者术后均预防性应用抗生素，无一例出现盆腔感染。
综上所述，UAE不仅可以快速止血及预防大出血，避免子宫切除的危害，而且可以保留患者的生育能力及卵巢功能，为临床治疗CSP提供了一个安全可靠的途径，是一种值得推广的新技术。
4 参考文献
[1] 谭 莉,姜玉新.子宫剖宫产切口处早期妊娠伴胎盘植入的超声诊断和介入治疗[J].中华超声影像学杂志,2004,13(11):82.
[2] 闻 喆,刘晓瑗.剖宫产术后子宫疤痕妊娠的诊治进展[J].生殖与避孕,2008,28(4):236.
[3] 周东海.子宫动脉栓塞术预防和治疗子宫大出血的临床效果[J].中国医学影像学杂志,2011,19(4):241.
[4] 陈雅颂,徐建英.子宫动脉栓塞术在子宫疤痕部位妊娠中的应用[J].海南医学,2010,21(10):71.
[收稿日期：2012-05-09 编校：郑英善]
