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米非司酮+氨甲喋呤在子宫切口疤痕部位妊娠早期

2015-08-06 09:08 来源:学术参考网 作者:未知

摘 要:目的:探讨米非司酮+氨甲喋呤在子宫切口疤痕部位妊娠早期保守治疗可行性。方法:分析收治的6例早期子宫切口疤痕部位妊娠患者,采取米非司酮+氨甲喋呤联合药物保守治疗,根据情况选择B超监视下清宫,分析患者症状、治疗方法及预后。结果:6例患者均药物保守治疗成功,保留了子宫,清除了妊娠。结论:子宫疤痕妊娠早期诊断,根据具体情况早期选择药物保守治疗是安全、有效、可行的。

关键词:米非司酮+氨甲喋呤;早期疤痕妊娠;保守治疗
  剖宫产子宫切口疤痕部位妊娠(Cesarean Scars Pregnancy,CSP)是一种少见的异位妊娠,是指妊娠囊位于子宫下段剖宫产术后子宫切口疤痕处着床,是剖宫产远期并发症之一,可引起子宫破裂、大出血等严重并发症,危及患者生命,近年随着剖宫产率升高发病率有逐渐上升趋势。现将2003年8月~2009年6月收治的6例早孕子宫疤痕妊娠患者,诊断、治疗方法及预后分析报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料:选择2003年8月~2009年6月广东省东莞市石龙博爱医院收治的6例早孕剖宫产术后子宫疤痕妊娠患者。患者年龄24~37岁,平均(31.5±5.3)岁, 其中4例有1次剖宫产史,2例有2次剖宫产史。剖宫产方式为子宫下段横切口。剖宫产至发病时间1~5年,平均(3.1±1.6)年。6例患者中未避孕者5例,工具避孕者1例。均有1~3次人工流产史,均有34~56 d停经史。患者均无心、肺、肝、肾等慢性疾病。经阴道彩色B超诊断疤痕妊娠,诊断标准:①宫腔内空虚:未见妊娠囊与宫腔连接;②宫颈形态正常:内外口紧闭,未见妊娠组织连接;③妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产疤痕处;④妊娠物与膀胱间的子宫肌层变薄,分界不清;⑤绒毛着床部位肌层血流丰富,呈低速低阻型流速曲线。妇科检查:宫颈外口未见明显扩张,着色不明显,子宫峡部增粗,前壁膨出,子宫饱满感,也可明显增大。血HCG检测:413~1 673 mu/ml。
1.2  治疗方法:患者经门诊确诊为早孕子宫疤痕妊娠后收入院治疗。①常规空腹化验肝肾功能、血常规、凝血功能、心电图无异常;②空腹口服米非司酮25 mg,2次/d,服用6 d;③B超监视下经阴道或经腹穿刺达子宫前壁疤痕部位妊娠囊,尽量抽出囊液,局部注射氨甲喋呤25 mg,分别于治疗1、3、5 d注射;④于治疗第4、7、10 d复查血HCG检测;⑤若第7天血HCG下降<30%,再B超监视下行清宫术;⑥1周后复查肝肾功,肝肾损害的给予相应对症治疗。
2 结果
2.1  治疗效果:6例患者全部保守治疗成功,其中3例患者予米非司酮+氨甲喋呤治疗;3例患者因血HCG下降不明显,在B超监视下行清宫术,因有药物保守治疗预处理,术中未出现大出血情况,刮出物送病理检查,病理提示为妊娠绒毛。患者住院时间为7~14 d,结果见表1。
表1  6例患者一般资料及治疗方案比较
编号  年龄(岁)  停经  阴道出血  下腹痛  剖宫产史  距前次手术时间  入院首次血HCG mu/ml  治疗方案  是否手术
1  24  41  无  无  1  1年  532.1  米非司酮+MTX  否
2  32  39  无  无  1  5年  413.7  米非司酮+MTX  否
3  30  46  有  无  1  3年  809.6  米非司酮+MTX  否
4  27  53  有  有  1  16个月  1367.7  米非司酮+MTX+清宫  否
5  33  61  有  有  2  2年  1673.0  米非司酮+MTX+清宫  否
6  37  48  无  无  2  5年  1248.4  米非司酮+MTX+清宫  否
2.2  随访:出院后门诊随访血HCG分别24~42 d下降至正常。基本3个月内恢复正常月经。指导避孕至少6个月。
3 讨论
  剖宫产子宫切口疤痕部位妊娠(Cesarean Scars Pregnancy,CSP)是一种少见的异位妊娠, 可引起子宫破裂、大出血等严重并发症, 危及患者生命。 近年来, 此病发生率随着剖宫产率的上升呈上升趋势。目前尚没有统一的治疗方案,目前治疗方法主要有药物治疗、手术治疗、子宫动脉栓塞及联合治疗等。
  随着阴道超声的广泛使用,使该病的早期诊断成为可能。经阴道彩色B超诊断标准:①宫腔内空虚,未见妊娠囊与宫腔连接;②宫颈形态正常,内外口紧闭,未见妊娠组织连接;③妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产疤痕处;④妊娠物与膀胱间的子宫肌层变薄,分界不清;⑤绒毛着床部位肌层血流丰富,呈低速低阻型流速曲线。
  早期子宫切口疤痕部位妊娠保守治疗要根据具体情况严格掌握指征:①患者生命征稳定,无明显腹痛和阴道活动性出血、休克体征;②血HCG<2 000 mu/ml;③B超未见胎心搏动,包块<3 cm,CSP及膀胱间的肌层<2 mm;④无肝肾功能损害和血细胞减少。
  米非司酮是一种新型孕酮拮抗剂,广泛用于抗早孕、中期妊娠引产中,根据其作用机理,将其用于疤痕妊娠的保守治疗。研究表明,米非司酮为受体水平的抗孕激素药物,它与孕激素受体结合而阻断孕激素发挥作用。其抗孕酮的靶组织主要是含有高浓度孕激素受体的蜕膜组织,使蜕膜组织细胞坏死、变性,导致绒毛失去血液供应而变性坏死。米非司酮还能直接抑制滋养细胞增殖,诱导和促进其凋亡发生,它对早孕绒毛的作用是直接的。
  MTX是一种叶酸拮抗剂,通过与细胞内二氢叶酸还原酶的结合, 阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸,导致嘌呤和嘧啶的合成被抑制,从而干扰DNA、RNA及蛋白质合成和胚胎滋养细胞分裂, 以致胚胎死亡。并且MTX对增殖细胞杀伤作用强,妊娠时滋养细胞呈增殖状态,对MTX的抑制作用敏感。MTX虽可杀死胚胎,但对子宫的正常组织却无破坏作用,使病灶吸收。MTX治疗的安全性已通过大剂量治疗妊娠滋养细胞肿瘤而得到证实[1-3]。
  两种药物的药理作用不同,各自通过不同作用途径杀灭胚胎,达到治愈的作用,且不增加不良反应。联合治疗应用早期疤痕妊娠保守治疗能使绒毛间质水肿,胚胎变性剥脱,并同时作用于宫颈,使宫颈的胶原合成减弱,分解增强,促使宫颈成熟、软化和扩张,尚能增加子宫平滑肌对前列腺素的敏感性,使包块自然吸收或排出,有效减低胚胎血HCG水平。在血HCG下降不明显时,再行清宫术时能减少术中出血,B超监护下刮宫可及时发现刮宫时子宫切口是否穿孔,是否出现内出血,从而及时处理;有效降低因大出血切除子宫的机率[4]。
  虽然目前CSP治疗方法多样,但每种方法均有其局限性。单纯药物治疗血HCG下降及病灶吸收缓慢,

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